Удаление опухоли пищевода

Операции при раке пищевода

Операции при раке пищевода проводятся ведущими онкохирургами Израиля в больнице «Герцлия Медикал Центр». Одним из важных преимуществ лечения рака пищевода в ведущей частной клинике страны является возможность проведения всех необходимых диагностических процедур, комплексной терапии и последующего наблюдения в рамках одного медицинского центра, отвечающего высшим стандартам качества медицинского обслуживания.

Виды операций при раке пищевода

Решение о методе хирургического лечения рака пищевода принимается врачами больницы «Герцлия Медикал Центр» в зависимости от размеров новообразования, его месторасположения, вовлечения в патологический процесс близлежащих органов и наличия метастатических очагов.

Выделяют два основных вида хирургического лечения:

  • Радикальные операции, чаще всего, проводятся при раке грудного отдела пищевода. Задачей радикальной хирургической процедуры является полное удаление опухоли и близлежащих лимфоузлов. Радикальная операция при раке грудного отдела пищевода предотвращает рецидивирующий рост опухоли и способствует полному выздоровлению
  • Паллиативные операции при раке пищевода. Паллиативные процедуры проводятся при невозможности полного удаления опухоли (неоперабельный рак пищевода). Целью паллиативных операций при раке пищевода является предотвращение развития симптомов заболевания и сохранение возможности энтерального питания. Профилактика тяжелого истощения пациентов на прогрессирующих стадиях рака пищевода повышают эффективность дополнительного лечения (радиотерапии и химиотерапии) и позволяет добиться продолжительной ремиссии

Перед принятием решения о выполнении той или иной процедуры онкохирурги клиники подробно объясняют пациентам преимущества выбора данного лечения, а также возможность дальнейшей послеоперационной реабилитации.

Радикальные операции при раке грудного отдела пищевода

Среди основных видов радикального хирургического лечения рака пищевода, практикуемого в клинике «Герцлия Медикал Центр» необходимо отметить следующие процедуры:

  • Экстирпация пищевода – это операция по полному удалению пищевода, при которой также удаляют окружающие мягкие ткани и лимфатические узлы средостения. Удаление лимфоузлов в ходе экстирпации предотвращает риск метастатического распространения опухоли пищевода. После перенесенной экстирпации пищевода пациентам необходима процедура гастростомии – введение в желудок трубки, через которую возможен прием пищи и жидкости
  • Резекция пищевода – операция частичного удаления пищевода. Процедура возможна при изолированном поражении на ранних стадиях заболевания. Резекцию пищевода можно проводить как открытым, так и эндоскопическим методом, в зависимости от месторасположения и размера опухоли. Частичное удаление пищевода позволяет осуществить внутреннее соединение (анастомоз) – одномоментная резекция и пластика пищевода. Для проведения анастомоза нередко применяются кишечные трансплантаты. Соединение участков пищевода предотвращает необходимость гастростомии и позволяет пациентам со временем вернуться к нормальному приему пищи
  • Резекция брюшной части пищевода при раке нижних отделов. Процедура, как правило, сопровождается частичной резекцией желудка. Для фиксации нижней части пищевода и необходимого доступа к органам брюшной полости хирургами проводится диафрагмотомия – разрез купола и ножек диафрагмы с последующей пластикой. Один из самых распространенных методов проведения данной процедуры – это диафрагмотомия по Савиных, применяемый для мобилизации нижней части пищевода и кардии.

Паллиативные операции при раке пищевода

В больнице Герцлия Медикал Центр проводятся все виды паллиативных операций при раке пищевода. Основными процедурами, применяемыми для предотвращения осложнений болезни, являются:

  • Паллиативная гастростомия. Процедура гастростомии возможна также как изолированная паллиативная операция при развитии частичной или полной непроходимости пищевода. Операция позволяет вводить необходимые питательные вещества и жидкость непосредственно в желудок, минуя верхние отделы желудочно-кишечного тракта
  • Обходной анастомоз пищевода. В клинике «Герцлия Медикал Центр» практикуются паллиативные операции пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного обходного анастомоза. Во время процедуры применяются кишечные трансплантаты, позволяющие создать обходной путь, минуя участок пищевода, пораженного опухолью. Операция помогает избежать гастростомии, которая требует применения специальных питательных формул и оказывает пагубное психологическое воздействие на пациентов ввиду отсутствия возможности физиологического приема пищи
  • Интубация пищевода – это малоинвазивная процедура введения жесткой трубки в область сужения, вызванного опухолью. Интубация пищевода, также, как и обходной анастомоз, позволяет пациентам сохранить способность нормального приема пищи при прогрессирующих стадиях заболевания. Пациентам, перенесшим интубацию пищевода, разрабатывается отдельный план питания диетологами больницы.
  • Ваготомия при раке пищевода применяется в тех случаях, когда необходимо понизить кислотность желудочного сока с целью предотвращения его раздражающего действия на слизистую оболочку нижних отделов пищевода или кишечного трансплантата после выполнения процедуры обходного анастомоза. При ваготомии проводится рассечение желудочной ветви блуждающего нерва, оказывающего стимулирующее действие на клетки, вырабатывающие соляную кислоту. Операция ваготомии проводится хирургом с особой квалификацией в проведении хирургического вмешательства на органах ЖКТ.

Комплексный подход к лечению рака пищевода в клинике «Герцлия Медикал Центр»

Успешное лечение рака пищевода в Израиле возможно благодаря комплексному подходу к решению проблем каждого пациента. Высококвалифицированный коллектив хирургов, онкологов и диетологов больницы «Герцлия Медикал Центр» разрабатывают индивидуальную программу лечения и послеоперационной реабилитации, позволяющую не только успешно справиться с опухолью, но и быстро вернуться к привычному образу жизни.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка

На правах рукописи

СМИРНОВ Дмитрий Александрович

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович

доктор медицинских наук Ситников Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия

/X _2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университете.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко, примерно в 0,5% случаев при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода (Шевченко Ю. Л. и др., 2004).

Лечение доброкачественных опухолей пищевода может быть только оперативным (Лурье А. С., Капралов В. Н., 1972). Показания к операции определяются следующим обстоятельствами: доброкачественная природа опухоли не всегда может быть гарантирована, даже при небольших ее размерах; возможны осложнения в развитии опухоли — сдавление соседних органов, изъязвление слизистой оболочки с инфицированием и кровотечением (Матяшин И. М. и др., 1970; Чистов А. П., 1966; Ганул В. Л., Окулов Л. В., 1978; Nese G., 1958).

Существует три метода хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода — вылущивание из стенки пищевода, удаление с частью стенки, резекция пищевода. Основным принципом оперативного лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода является органосохраняющий — вылущивание опухоли без вскрытия слизистой оболочки с последующим ушиванием мышечного слоя отдельными швами (Lewis В., Maxfield R. G., 1954).

Энуклеация невозможна при многодольчатых лейомиомах, особенно исходящих из разных слоев мышечной оболочки пищевода, и некоторых других опухолях, фиксированных к слизистой оболочке, имеющей грубые морфологические изменения, при циркулярном расположении опухолей. При больших опухолях, в том числе при изъязвлении слизистой оболочки пищевода, операцию следует ограничить удалением опухоли с резекцией минимальных участков стенки пищевода с последующим восстановлением его целостности (Петровский Б.В., Суворова Т. А., 1956).

В настоящее время считается, что показания к резекции пищевода возникают только при злокачественном характере опухоли. Операционная

летальность приближается к 5% (13% при резекции пищевода и 2% при энуклеациях опухолей) (Короткевич А. Г. и Меньшиков В. Ф., 1990). Чаще всего причиной смерти являются несостоятельность швов с вытекающими отсюда последствиями, реже — сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому при опухолях разного гистогенеза при уверенности в доброкачественности процесса показания к резекции и экстирпации пищевода следует ставить в порядке исключения.

В настоящее время возможна минимально инвазивная хирургия доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода в связи с развитием эндоскопической хирургии. Видеоэндоскопическая операция выполняется под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (Шевченко Ю. Л., 2004; Cuschieri А, 1994).

По мнению разных авторов доброкачественные интрамуральные опухоли составляют 0,5-30% всех опухолей желудка (Азарова И. В., 1970; Жерлов Г. К., 1980; Башков Ю. А., Напольских В. М., 1984; Solinger F., 1970; Lookok К., 1982 и др.).

В лечении больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка ведущим является хирургический метод. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка диаметром до 5см, достаточно подвижных, не спаянных с окружающими органами и тканями, позволяет считать наиболее оправданными такие органосохраняющие операции, как вылущивание опухоли, клиновидная и парциальная резекция желудка. Однако операции подобного объема мало приемлемы при опухолях более 5 см в диаметре, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки, кровотечением, интимным спаянием с окружающими тканями.

Для удаления подслизистых опухолей желудка в настоящее время пытаются использовать лапароскопическую технологию.

Однако, ряд вопросов, касающихся хирургии доброкачественных опухолей пищевода и желудка, остаются открытыми. Не разработаны

объективные критерии видеоэндоскопических доступов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей пищевода в зависимости от типа телосложения пациента и локализации опухоли. Не выделены некоторые технические особенности выполнения операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка с применением видеоэндоскопической техники, электрохирургического инструментария. В литературе недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндоскопических вмешательств при доброкачественных опухолях пищевода и желудка. Мало изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения при использовании видеоэндоскопической техники.

Таким образом, видеоэндоскопические методы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка требуют дальнейшего дополнительного изучения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка путём разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.

1. Обосновать индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациента и локализации доброкачественной опухоли пищевода.

2. Определить показания и противопоказания к видеоэндохирургическому методу лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка.

3. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям в стенке пищевода, полученным в эксперименте при воздействии на нее аппаратом «Liga Sure» и монополярным коагулятором.

4. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.

Научная новизна исследования.

Диссертационная работа представляет кпинико — анатомо экспериментальное исследование.

— Впервые обоснован индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациентов и локализации доброкачественной опухоли пищевода или желудка. По результатам исследования получен патент РФ на изобретение №2312620 «Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу» от 20.12.2007г.

— Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке пищевода при рассечении адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев с использованием аппарата «Liga Sure» и монополярного коагулятора и дана им сравнительная оценка.

— Новым является сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического с использованием аппарата «Liga Sure» методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.

Практическая значимость работы.

— На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей пищевода с учетом типа телосложения пациента.

Высокая экономическая эффективность внедрения видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка связана с меньшей травматичностью вмешательства и вследствие этого уменьшением послеоперационных осложнений, ранней активизацией больных после операции и, как следствие, уменьшение

послеоперационного койко-дня, более короткий реабилитационный период. Также необходимо отметить сокращение потребности в лекарственных препаратах.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета было разработано и издано учебно-методическое пособие «Доброкачественные опухоли пищевода».

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургического метода.

При видеоэндоскопических операциях по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с учетом соматического типа больного и локализации опухоли.

Проведенные морфологические исследования по результатам эксперимента позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.

На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что видеоэндоскопические вмешательства менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают послеоперационный койко-день.

При проведении сравнительного анализа клинического использования лапароскопических и торакоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что пациенты наиболее легко переносят лапароскопические вмешательства.

Результаты научных исследований доложены на заседаниях Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006); Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2006); 60 и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006-2007); ежегодных объединенных научно-практических конференциях кафедр хирургических болезней №2 и №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006-2008); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (2006-2008); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2008).

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета

повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (119 источников, в том числе 84 отечественных и 35 зарубежных).

Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 34 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Характеристика материалов и методов анатомического исследования.

Развитие видеоэндохирургической техники ставит вопросы обоснования индивидуального доступа к объекту оперативного вмешательства в зависимости от типа телосложения.

В связи с этим проводили исследование оперативного доступа в зависимости от типа телосложения человека на 50 трупах людей обоего пола в возрасте от 21 до 59 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позвоночника, пищевода и других органов средостения. Исследования выполнялись на базе патанатомического отделения клиники РостГМУ (зав. отделении — асс. Семашкевич JL М.).

Для оценки видеоэндохирургических доступов были использованы критерии, характеризующие операционную рану (Созон-Ярошевич А. Ю.,1954). Важнейшими из них являются угол операционного действия к

потенциальным объектам вмешательства, угол наклона оси операционного действия и зона доступности.

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

С целью изучения возможности использования аппарата Liga Sure в операциях на пищеводе на 30 животных (крысы линии Vistar) изучены процессы в зоне рассечения адвентициальной (брюшинной) и мышечной оболочек пищевода. Для проведения эксперимента выделяли 2 экспериментальные группы: основную (15 животных), у которой проводили рассечение стенки пищевода аппаратом «Liga Sure» с эндоскопической насадкой для троакара 5мм и контрольную (15 животных), в которой применяли коагулятор с эндоскопическим крючком для монополярной коагуляции.

После выполнения лапаротомии под общим наркозом тупым и острым путем осуществлялась мобилизация абдоминального отдела пищевода, затем рассечение адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев абдоминального или, при подтягивании за желудок, нижнегрудного отдела пищевода. На 1, 7, 14 и 21-е сутки после операции животных выводили из эксперимента путем передозировки диэтилового эфира ингаляционным путем. Удалялся макропрепарат, представляющий единый блок нижнегрудного, абдоминального отделов пищевода и кардиального отдела желудка, проводилась комплексная методика патоморфологического исследования. Морфологические исследования тканей, удаленных во время операций, проводились в патанатомическом отделении ФГУ Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии (зав. отделением — асс., к.м.н. Тодоров С.С.).

Характеристика материалов и методов клинического исследования.

В клиническом разделе работы представлены наблюдения за 44 пациентами с доброкачественными опухолями пищевода и желудка. Первую группу клинических наблюдений составили 20 пациентов, которым операции были произведены открытым, общехирургическим доступом, из них 14 — с доброкачественными опухолями пищевода и 6 — с доброкачественными опухолями желудка. При хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями пищевода первой группы торакотомия была произведена 12 больным, лапаротомия — 2 при локализации опухоли в абдоминальном отделе пищевода и 6 — с опухолями желудка. Вторую группу клинических наблюдений составили 24 пациента, которым операции были произведены видеоэндоскопически, из них 16 — с доброкачественными опухолями пищевода и 8 — с доброкачественными опухолями желудка. При хирургическом лечении больных второй группы торакоскопический доступ был применен у 11 больных с локализацией опухолей в грудном отделе пищевода, лапароскопический доступ — у 5 больных с локализацией опухоли в абдоминальном отделе пищевода и 8 больных с опухолями желудка.

Видеоторакоскопические операции при доброкачественных опухолях пищевода проводили из правостороннего торакоскопического доступа.

Нами определены параметры основных критериев видеоторакоскопических доступов по методике СиБсЫеп А. Выявлено, что наихудшие параметры критериев доступа у пациентов всех типов телосложения наблюдаются при локализации опухолей в верхней трети пищевода, наилучшие — в средней трети. Операции технически выполнимы при всех типах телосложения. В наиболее удобных условиях операции выполняются у представителей брахиоморфного типа телосложения, в

наименее удобных условиях операция выполняется при долихоморфном типе телосложения.

С целью улучшения параметров видеоэндоскопических доступов и их индивидуализации мы предложили оперативные доступы в зависимости от локализации опухоли и типа телосложения пациента и оценили критерии их эффективности. Предложено 9 различных вариантов оперативного доступа в зависимости от локализации опухоли пищевода и типа телосложения пациента (табл. 1).

По результатам проведенной работы и предложенной нами методике получен патент РФ на изобретение «Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу» №2312620 от 20.12.2007г.

Кроме того, изменялся угол наклона пациента на операционном столе в зависимости от типа телосложения. Так, у пациентов с долихоморфным типом телосложения применяли положение больного — лежа на левом боку с наклоном под углом 70°, при мезоморфном — 60°, при брахиоморфном — 50°.

Обычно введения дополнительных троакаров не требуется. Иногда, в случае необходимости ретракции легкого, вводится дополнительный троакар в У-У11 межреберьях по передней подмышечной линии в зависимости от локализации опухоли.

Произведено сравнение некоторых показателей критериев оперативного доступа по методике СиБсЫеп А. и предложенном способе у лиц различных типов телосложения в зависимости от локализации опухоли (табл. 2). Предложенный способ расположения больного при выполнении видеоэндоскопических операций по поводу доброкачественных опухолей пищевода улучшает такие объективные критерии хирургического доступа, как угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зона доступности. Даже у лиц долихоморфного типа телосложения показатели данных критериев при использовании предложенных доступов не уступают таковым при использовании доступа по методике СивсЫеи А. у пациентов мезоморфного и брахиоморфного типов телосложения.

Выбор оперативного доступа при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей пищевода в зависимости от локализации

опухоли и соматического типа больного

Отдел Соматический тип

пищевода долихоморфный мезоморфный брахиоморфный

Верхняя треть 1-й тр. — 5мм в III м/р по переднеподмышечной линии 2-й тр.- 10мм. в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр.- 10мм. в III м/р по заднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 1-й тр — 10мм. в III м/р по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 2-й тр — 10мм. в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр — 5мм. в III м/р по заднеподмышечной линии 1-й тр.- 10мм в 111 м/р по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 2-й тр.- 10мм в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр — 5мм в III м/р по лопаточной линии

1-й тр.- 10мм. в IV м/р 1-й тр.- 10мм. в IV м/р 1-й тр.- 10мм. в IVM/p по

по переднеподмышечной по переднеподмышечной переднеподмышечной

линии для торакоскопа линии для торакоскопа линии для торакоскопа

Средняя 2-й тр.- 10мм. в V м/р по 2-й тр — 10мм. в V м/р по 2-й тр — 10мм. в V м/р по

треть среднеподмышечной среднеподмышечной среднеподмышечной

линии линии линии

3-й тр — 5мм. в IV м/р по 3-й тр.- 5мм. в Шм/р по 3-й тр — 5мм в Шм/р по

заднеподмышечной заднеподмышечной заднеподмышечной

линии линии линии

1-й тр.- 10мм. в Ум/р по 1-й тр.- 10мм. в 1Ум/р по 1-й тр — 10мм. в Ум/р по

переднеподмышечной переднеподмышечной переднеподмышечной

линии дая торакоскопа линии для торакоскопа линии для торакоскопа

Эпифрена-льный отдел 30° 2-й тр — 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии 30° 2-й тр.- 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии 30″ 2-й тр.- 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии

3-й тр.- 5мм. в V м/р по 3-й тр. — 5мм. в IV м/р по 3-й тр — 5мм в IV м/р по

заднеподмышечной заднеподмышечной заднеподмышечной

линии линии линии

Сравнение некоторых параметров доступа по СивсЫеп А. и предложенного доступа при локализации опухоли в средней трети пищевода

Параметр Долихоморфный тип Мезоморфный тип Брахиоморфный тип

способ расположения способ расположения способ расположения

СшсЫеп А. предложен ный СшсЫел А. предложен ный СшсЫеп А. предложен ный

Угол операционного действия, град. 64,59± 4,38 72,83± 4,12 69,13+ 4,78 78,83± 4,98 71,97± 4,65 79,57± 4,56

Угол наклона оси операционного действия, град 62,34+ 4,16 71,44± 4,76 65,60± 4,87 76,62± 5,17 68,24+ 5,13 77,14± 4,67

Зона доступности, см2 153,18± 8,67 165,17+ 7,97 161,67± 8,32 190,97± 8,33 173,86± 9,11 192,36± 8,81

У лиц долихоморфного типа телосложения наилучшие показатели критериев доступа достигаются при расположении больного под углом 70°, открытым к передней поверхности тела пациента, при мезоморфном типе этот угол составляет 60°, при брахиоморфном — 50°. Топографически наилучшие показатели регистрируются на уровне средней трети пищевода при предложенной методике, причем у лиц брахиоморфного типа телосложения такой показатель, как угол операционного действия, близок к идеальному (90°).

Полученные данные можно оценивать как результат наиболее благоприятного развития регенераторных процессов, возникающих в мышечном и адвентициальном (брюшинном) слоях стенки пищевода с быстрыми сроками регенераторной активности в основной группе по

сравнению с контрольной, где имеют место более отсроченные, медленно развивающиеся восстановительные процессы со стороны клеток мышечного слоя.

Ранняя воспалительная реакция и ее быстрое исчезновение в основной группе является положительным маркером, применяющимся для проведения операций на пищеводе, так как это улучшает способность пищевода к быстрому заживлению. Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.

Одним из критериев объективной характеристики течения послеоперационного периода является динамика некоторых показателей общего анализа крови, таких, как общее количество лейкоцитов, содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, уровень СОЭ.

У пациентов первой группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде отмечается лейкоцитоз до 12,17±2,37х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 11,78±2,47% и лимфопения до 14,87±4,57% в первые сутки после операции. К третьим суткам прослеживается тенденция к нормализации лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы (9,54±1,98х10’/л и 8,03±2,14%) и коррекции лимфопении (21,54±4,19%). У пациентов второй группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде отмечается повышение количества лейкоцитов до 8,12±1,57х109/л и палочкоядерных нейтрофилов до 8,09±1,87%, снижение лимфоцитов до 21,08±2,37% в первые сутки после операции (pD0,05). Эти изменения больше проявлялись при торакоскопических операциях, однако они не выходили за пределы физиологической нормы. Применения антибактериальных препаратов у этих больных не потребовалось.

Динамика показателей обмена веществ определялась при биохимических исследованиях (общий белок, альбумины, глюкоза, электролиты). Полученные данные позволяют судить об адекватности заместительной терапии у больных, находящихся на полном, а затем частичном парентеральном питании.

В первые сутки послеоперационного периода у больных, оперированных традиционными методами, происходило снижение основных биохимических показателей, к третьим суткам — нормализация исходных показателей. При этом наблюдалась гипопротеинемия до 68±4,6 г/л и гипоальбуминемия до 51 ±4,4%, характерные для «открытых» операций. У пациентов, оперированных трансторакально, отмечались более длительные сроки нормализации показателей общего обмена веществ, чем у пациентов, оперированных лапаротомным доступом.

В первые сутки послеоперационного периода у больных, оперированных видеоэндоскопически, снижение основных биохимических показателей происходило в пределах нижней границы физиологической нормы, при этом гипопротеинемии и гипоальбуминемии, характерных для «открытых» операций, не наблюдалось (72±5,1г/л и 56±4,6% соответственно) (рП0,05). При лапароскопических операциях происходили менее выраженные изменения биохимических показателей, чем при торакоскопических вмешательствах.

Традиционные операции приводят к более выраженным сдвигам и замедленной нормализации гомеостаза.

Физиологические показатели (пульс, частота дыхательных движений, температура) в послеоперационном периоде у больных первой группы клинических наблюдений возвращались к норме на вторые-третьи сутки. Нормализация происходила быстрее у больных, оперированных трансабдоминальным доступом, чем у больных, оперированных трансторакально. Физиологические показатели (пульс, температура) в

послеоперационном периоде у больных второй группы клинических наблюдений возвращались к норме уже на первые сутки послеоперационного периода. Частота дыхательных движений не выходила за пределы нормы (табл. 3).

Нормализация физиологических показателей в зависимости от оперативного доступа, сутки

Параметр Торако-томный доступ Лапаро-томный доступ Торако-скопический доступ Лапароскопический доступ

Температура 2,68±0,48 1,78±0,38 0,67±0,18 0,48±0,14

Пульс 1,92±0,42 1,04±0,23 0,46±0,13 0,37±0,11

Частота дыхания 1,54±0,34 не изменялась не изменялась не изменялась

Для купирования болевого синдрома после открытых операций больным потребовалось назначение наркотических анальгетиков. Причем длительность и частота приема этих препаратов у больных после торакотомий (5,15±0,77 инъекций за 2,53±0,32 суток) была достоверно выше, чем после лапаротомий (3,02±0,62 инъекций за 1,49±0,18 суток), также назначались ненаркотические анальгетики. В послеоперационном периоде у больных, оперированных видеоэндоскопически, необходимости применения наркотических анальгетиков не было. Для купирования болевого синдрома применялись ненаркотические препараты коротким курсом, длительность и частота приема анальгетиков у больных после торакоскопических операций (11,67±1,67 инъекций за 3,87±0,76 суток) была достоверно выше, чем после лапароскопических (8,64±1,25 инъекций за 2,98±0,62 суток) (рП0,05).

Необходимость назначения наркотических препаратов и большего количества ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в первой группе клинических наблюдений свидетельствует о более выраженной травматичности традиционных операций.

Прослеживается зависимость средних параметров экссудации -количества экссудата и продолжительности нахождения дренажей — в зависимости от оперативного доступа. Наибольшая экссудация и сроки нахождения дренажей наблюдались у пациентов, которым выполнялась торакотомия (296,8±27,6 мл и 2,18±0,48 суток соответственно). У 2 таких больных плевральная экссудация продолжилась и после удаления дренажных трубок. Это было подтверждено клинически и рентгенологически и потребовало выполнения 1 и 2 плевральных пункций. В среднем эвакуировано до 200 мл экссудата за пункцию. Наименьшие средние параметры экссудации наблюдались у больных, оперированных лапароскопически (18,5±5,2 мл и 1,23±0,17 суток) (рШ0,05).

У больных первой группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: пневмония (1 больной), экссудативный плеврит (2 больных), инфильтрат в области послеоперационной раны (2 больных), нагноение послеоперационной раны (1 больной). Травма, наносимая организму больного во время открытых операций, может стать фактором, способствующим развитию различных послеоперационных осложнений.

У больных второй группы клинических наблюдений послеоперационные осложнения не наблюдались.

Послеоперационные осложнения повлияли на длительность пребывания больных в стационаре после операции. Наибольший средний послеоперационный койко-день наблюдался у больных, оперированных трансторакально (14,56±2,15 суток), наименьший — у больных, оперированных лапароскопически (5,12±1,03 суток) (р! 10,05).

Гладкое течение послеоперационного периода больных, оперированных видеоэндоскопически, — ранняя активизация больных, уменьшение сроков пребывания в стационаре и отсутствие послеоперационных осложнений -свидетельствует о малой травматичности метода.

1. Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор оперативного торакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения и локализации опухоли пищевода.

2. При проведении рассечения адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев стенки пищевода в эксперименте к 21-м суткам после операции в группе животных, где применялся аппарат «Liga Sure» отмечено наиболее благоприятное развитие регенераторноых процессов с короткими сроками регенераторной активности и быстрым исчезновением воспалительной реакции, чем в группе, в которой применялся монополярный коагулятор.

3. Во время видеоэндохирургических операций для улучшения визуализации патологического образования целесообразно использовать фиброэзофагогастроскоп с прямой трансиллюминацией.

4. Видеоэндохирургические операции по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка являются менее травматичными, чем открытые вмешательства и приводят к снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений, уменьшению использования в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, способствуют ранней активизации больных и уменьшению послеоперационного койко-дня.

1. Показания к хирургическому лечению доброкачественных опухолей пищевода и желудка близки к абсолютным. Операция не показана при небольших интрамуральных опухолях без клинических признаков заболевания у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Эта категория больных, а также больные, отказавшиеся от операции, должны наблюдаться у специалистов.

2. Наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопических операций для лечения

доброкачественных опухолей пищевода достигается при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, мезоморфного — под углом 60°, а брахиоморфного — под углом 50°, открытым к передней поверхности тела.

3. Для определения торакоскопического доступа к пищеводу необходимо использовать предложенную таблицу оперативных доступов в зависимости от соматического типа больного и локализации опухоли.

4. Для выделения опухоли из тканей пищевода предпочтительным является использование аппарата Liga Sure.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Смирнов Д. А. Видеоэндоскопические операции при доброкачественных опухолях пищевода. // В сб.: Материалы 60-й Итоговой научной конференции молодых ученых. — Ростов-на-Дону, 2006.- С.119.

2. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Черкасов Д. М. и соавт. Современные подходы в хирургическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода. // ISSN 1382-4376. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение №28. Материалы 12 Российской гастроэнтерологической недели. — Москва, 2006. -С.14.

3. Смирнов Д. А., Старцев Ю.М. Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка. // В сб.: Материалы 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции. -Воронеж, 2006. — С.115-116.

4. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Ведение послеоперационного периода при видеоэндоскопическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // Биомедицина (научный журнал). — Москва, №4,2006. — С.69-70.

5. Черкасов М.Ф., Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. и соавт. Видеоторакоскопические технологии в лечении доброкачественных

новообразований пищевода. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученых, практикующих врачей и студентов,- Ростов-на-Дону, 2006. — С.147-150.

6. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Обоснование применения видеоэндоскопических методов при хирургическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. //В сб.: Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии. Материалы пленума Правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Ростов-на-Дону, 2006. — С.129 -130.

7. Черкасов М.Ф., Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных новообразований пищевода. // В сб.: Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии. — Ростов-на-Дону, 2006. — С.132-135.

8. Черкасов М. Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Видеоторакоскопические методы лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // ISSN 0321-3005. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Вопросы клинической медицины. Спецвыпуск. — Ростов-на-Дону, 2006, -С.92-95.

9. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Видеоэндоскопические методы лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // ISSN 1025-7209 Эндоскопическая хирургия, №1, том 13. — Москва, 2007. — С.102-103.

10. Смирнов Д. А., Рошак Б. В., Борисов В. В. и соавт. Преимущества применения аппарата «Liga Sure» при операциях на пищеводе. // В сб.: Материалы 61-й Итоговой научной конференции молодых ученых. — Ростов-на-Дону, 2007,- С.125.

11. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. Новые подходы в лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // В сб.:

Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции,- Ростов-на-Дону, 2007.- С.95-97.

12. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Обоснование применения аппарата «Liga Sure» при операциях на пищеводе. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции,- Ростов-на-Дону, 2007,- С.97-98.

13. Смирнов Д. А., Белый А. В., Рошак Б. В. и соавт. Обоснование применения аппарата «Liga Sure» при видеоэндоскопическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода, // В сб.: IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине,- Тула, 2007,- С. 222.

14. Смирнов Д. А. Наш опыт видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка. // В сб.: Материалы 61-й Итоговой научной конференции молодых ученых. — Ростов-на-Дону, 2007.-С.126.

15. Смирнов Д. А. Видеоэндоскопический метод хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // Вестник РГМУ (журнал). — Москва, №2(55),2007. — С.382-384.

16. Черкасов М. Ф„ Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Доброкачественные опухоли пищевода: учебно-методическое пособие. -Ростов-на-Дону, 2007. — 53с.

17. Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу (Черкасов М. Ф. Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. и соавт.) // Изобретение. — 2007. Патент РФ №2312620.

18. Смирнов Д. А. Наш опыт лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // В сб.: Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 97.

19. Смирнов Д. А. Алгоритм лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Материалы

ежегодной объединенной научно-практической конференции. — Ростов-на-Дону, 2008.-С. 67-71.

20. Черкасов М. Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М., Перескоков С. В. Особенности видеоэндохирургического доступа в лечении доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Москва, 2008. — №4. — С.70.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 0,9 уч.-изд.-л. Заказ № 1017. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Язва в гортани лечение Рак гортани Симптомы рак гортани Гортань условно делится на три отдела: надсвязочный отдел (участок гортани выше голосовых связок); связки (голосовой аппарат); подсвязочный отдел […]
  • Причина вздутия живота у котенка Почему у кота вздулся живот? Когда у кота вздулся живот ему требуется срочная помощь. Состояние это опасно для животного, не только нарушением подвижности, но и изменением в работе […]
  • Симптомы язвы кишечника у взрослых Симптомы и лечение язвы желудка Язва желудка – это хроническое заболевание, при котором в результате различных нарушений в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва. […]
  • Симптомы грыжи пищевода диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, характеризующееся патологическим перемещением в грудную клетку внутренних органов, […]