Умеренный хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (K29.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

I. По локализации:
— антральный гастрит;
— гастрит (преимущественно или только) тела желудка;
— мультифокальный гастрит.

II. По морфологии.

Для морфологической оценки хронического гастрита российские авторы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) предлагают использовать визуально-аналоговую шкалу. При ХПГ данная шкала позволяет оценить степень выраженности воспаления с помощью полуколичественных критериев.


Визуальная аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита

Примечание к таблице. В данной таблице отмечается наличие морфологических признаков согласно прилагаемому ниже изображению.

Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori: в настоящее время считается, что при исследовании (объектив Х40) СОЖ содержит в норме не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Не требуют полуколичественной оценки, но указываются следующие признаки: потеря муцина, наличие лимфатических узелков, фовеолярная гиперплазия, пилорическая метаплазия, панкреатическая метаплазия, гиперплазия эндокринных клеток.

В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также от глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, среди поверхностных гастритов выделяют:
— слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности);
— умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности);
— сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности).

В классификации ХАГ по выраженности атрофии и ее виду выделены три категории изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

1. Отсутствие атрофии. В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы с большим количеством главных и париетальных клеток . Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток – «частичная кишечная метаплазия».

3. Атрофия желудочных желез. Подразделяется на два главных типа:
3.1 Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу, с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка – пилорическими железами.
3.2 Неметапластический тип атрофии: в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани. Железы становятся редкими и неглубокими. Наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая.

При практическом использовании эта классификация показала очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ.

При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой – пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью.

Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки.

При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют.

При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы полностью замещены железами кишечного типа.

Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка имеет высокую клиническую значимость, однако затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Помимо этого, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией, а также изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

IV. По степени и стадии хронического гастрита (ХГ).

А
Н
Т
Р
У
М

Хронический атрофический гастрит (K29.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

I. По локализации:
— антральный гастрит;
— гастрит (преимущественно или только) тела желудка;
— мультифокальный гастрит.

II. По морфологии.

Для морфологической оценки хронического гастрита российские авторы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) предлагают использовать визуально-аналоговую шкалу. При ХПГ данная шкала позволяет оценить степень выраженности воспаления с помощью полуколичественных критериев.


Визуальная аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита

Примечание к таблице. В данной таблице отмечается наличие морфологических признаков согласно прилагаемому ниже изображению.

Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori: в настоящее время считается, что при исследовании (объектив Х40) СОЖ содержит в норме не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Не требуют полуколичественной оценки, но указываются следующие признаки: потеря муцина, наличие лимфатических узелков, фовеолярная гиперплазия, пилорическая метаплазия, панкреатическая метаплазия, гиперплазия эндокринных клеток.

В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также от глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, среди поверхностных гастритов выделяют:
— слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности);
— умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности);
— сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности).

В классификации ХАГ по выраженности атрофии и ее виду выделены три категории изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

1. Отсутствие атрофии. В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы с большим количеством главных и париетальных клеток . Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток – «частичная кишечная метаплазия».

3. Атрофия желудочных желез. Подразделяется на два главных типа:
3.1 Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу, с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка – пилорическими железами.
3.2 Неметапластический тип атрофии: в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани. Железы становятся редкими и неглубокими. Наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая.

При практическом использовании эта классификация показала очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ.

При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой – пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью.

Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки.

При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют.

При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы полностью замещены железами кишечного типа.

Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка имеет высокую клиническую значимость, однако затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Помимо этого, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией, а также изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

IV. По степени и стадии хронического гастрита (ХГ).

А
Н
Т
Р
У
М

Хронический атрофический гастрит (K29.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

I. По локализации:
— антральный гастрит;
— гастрит (преимущественно или только) тела желудка;
— мультифокальный гастрит.

II. По морфологии.

Для морфологической оценки хронического гастрита российские авторы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) предлагают использовать визуально-аналоговую шкалу. При ХПГ данная шкала позволяет оценить степень выраженности воспаления с помощью полуколичественных критериев.


Визуальная аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита

Примечание к таблице. В данной таблице отмечается наличие морфологических признаков согласно прилагаемому ниже изображению.

Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori: в настоящее время считается, что при исследовании (объектив Х40) СОЖ содержит в норме не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Не требуют полуколичественной оценки, но указываются следующие признаки: потеря муцина, наличие лимфатических узелков, фовеолярная гиперплазия, пилорическая метаплазия, панкреатическая метаплазия, гиперплазия эндокринных клеток.

В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также от глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, среди поверхностных гастритов выделяют:
— слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности);
— умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности);
— сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности).

В классификации ХАГ по выраженности атрофии и ее виду выделены три категории изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

1. Отсутствие атрофии. В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы с большим количеством главных и париетальных клеток . Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток – «частичная кишечная метаплазия».

3. Атрофия желудочных желез. Подразделяется на два главных типа:
3.1 Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу, с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка – пилорическими железами.
3.2 Неметапластический тип атрофии: в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани. Железы становятся редкими и неглубокими. Наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая.

При практическом использовании эта классификация показала очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ.

При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой – пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью.

Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки.

При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют.

При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы полностью замещены железами кишечного типа.

Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка имеет высокую клиническую значимость, однако затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Помимо этого, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией, а также изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

IV. По степени и стадии хронического гастрита (ХГ).

А
Н
Т
Р
У
М

Хронический атрофический гастрит (K29.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

I. По локализации:
— антральный гастрит;
— гастрит (преимущественно или только) тела желудка;
— мультифокальный гастрит.

II. По морфологии.

Для морфологической оценки хронического гастрита российские авторы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) предлагают использовать визуально-аналоговую шкалу. При ХПГ данная шкала позволяет оценить степень выраженности воспаления с помощью полуколичественных критериев.


Визуальная аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита

Примечание к таблице. В данной таблице отмечается наличие морфологических признаков согласно прилагаемому ниже изображению.

Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori: в настоящее время считается, что при исследовании (объектив Х40) СОЖ содержит в норме не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Не требуют полуколичественной оценки, но указываются следующие признаки: потеря муцина, наличие лимфатических узелков, фовеолярная гиперплазия, пилорическая метаплазия, панкреатическая метаплазия, гиперплазия эндокринных клеток.

В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также от глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, среди поверхностных гастритов выделяют:
— слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности);
— умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности);
— сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности).

В классификации ХАГ по выраженности атрофии и ее виду выделены три категории изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

1. Отсутствие атрофии. В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы с большим количеством главных и париетальных клеток . Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток – «частичная кишечная метаплазия».

3. Атрофия желудочных желез. Подразделяется на два главных типа:
3.1 Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу, с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка – пилорическими железами.
3.2 Неметапластический тип атрофии: в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани. Железы становятся редкими и неглубокими. Наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая.

При практическом использовании эта классификация показала очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ.

При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой – пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью.

Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки.

При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют.

При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы полностью замещены железами кишечного типа.

Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка имеет высокую клиническую значимость, однако затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Помимо этого, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией, а также изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

IV. По степени и стадии хронического гастрита (ХГ).

А
Н
Т
Р
У
М

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: Морфологические и иммуногистохимические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологические и иммуногистохимические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите

БАЛАБЕКОВ АНДРЕЙ ВАГИФОВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Чуков Сергей Залимовнч

Насыров Руслан Абдуллаевич Чирский Вадим Семенович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из актуальных проблем современной медицины является диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. В настоящее время, благодаря идентификации этиологического фактора предраковых заболеваний желудка — Н. pylori, появилась реальная возможность предупреждения развития рака желудка путем своевременного выявления тех патологических изменений слизистой оболочки, которые при длительном существовании приводят к развитию неопластической трансформации желудочного эпителия (Аруин, Л.И., 2000; Ивашкин В.Т., 2002; Correa Р., 2004).

Новые подходы к профилактике рака желудка предполагают раннее выявление и лечение предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а также оценку степени прогрессии этих изменений с возможностью прогнозирования вероятности развития рака желудка (Кононов A.B., 2009; Genta RM, Rugge М., 2005,2006).

Общеизвестно, что рак желудка развивается с высокой долей вероятности в случаях прогрессирования Н. ду/оп’-ассоциированного антрального хронического гастрита с распространением поражения на фундальный отдел желудка и формирования мультифокального атрофического гастрита с исчезновением главных желудочных желез и появлением нового типа слизистой оболочки -кишечной метаплазии. В этих случаях эндоскопический скрининг популяций высокого риска развития рака желудка в регионах с высокой заболеваемостью и последующее динамическое наблюдение пациентов с оценкой степени выраженности выявленных предраковых изменений будут способствовать снижению частоты развития рака желудка (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2009; Sippo-nen Р, Graham DY„ 2007).

Несмотря на снижение заболеваемости раком желудка в развитых странах, он всё еще остается главной причиной смертности в ряде стран

Определение нового подхода к морфологической оценке риска развития рака желудка при Н.pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастрите путем исследования маркеров пролиферации и апоптоза при различных стадиях атрофии слизистой оболочки желудка. Основные задачи исследования:

1. Определить интенсивность и динамику развития воспалительных и пре-неопластических изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастритом.

2. Провести сопоставление результатов стратификации атрофии слизистой оболочки желудка, выявляемых в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по Хьюстонской классификации и по системе стадирования OLGA.

3. Определить взаимосвязь между степенью выраженности кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия при хроническом атрофическом гастрите и стадией атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA.

4. Исследовать нарушения клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при H.pylori — ассоциированном хроническом атрофическом гастрите путем иммуногистохимической оценки экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) и апоптоза (Р53) при различных стадиях атрофического гастрита по системе OLGA.

5. Предложить для практического применения систему стадирования атрофического гастрита для стратификации риска развития рака желудка.

Научная новизна работы.

Впервые дана сравнительная оценка результатов стратификации атрофии слизистой оболочки желудка, выявляемых в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по Хьюстонской классификации и по системе стадирования OLGA.

Установлена взаимосвязь между частотой развития и степенью выраженности предраковых изменений слизистой оболочки желудка (атрофии, кишеч-

ной метаплазии и дисплазии) со стадиями атрофического гастрита по системе OLGA.

Впервые проведено морфологическое изучение предраковых изменений слизистой оболочки желудка с точки зрения нарушения процессов клеточного обновления при H.pylori — ассоциированном хроническом атрофическом гастрите путем иммуногистохимической оценки экспрессии маркеров пролиферации (Ki-67) и апоптоза (Р53) в зависимости стадии атрофического гастрита по системе OLGA.

Впервые дано обоснование использования системы стадирования хронического атрофического гастрита с целью прогнозирования риска развития рака желудка.

Практическая значимость работы.

Получены новые данные о взаимоотношениях предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с H.pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастритом и установлена возможность практического использования новой системы стадирования атрофического гастрита OLGA для стратификации риска развития рака желудка при хроническом атрофическом гастрите.

Проведен сравнительный анализ двух систем оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка — Хьюстонской классификации и системы стадирования OLGA.

Предложены для практического применения рекомендации обследования пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с гистологического стадирования атрофического гастрита для стратификации риска развития рака желудка.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Хронический H.pylori-ассоциированный атрофический гастрит — широко распространенное заболевание, которое сопровождается развитием предраковых изменений слизистой оболочки желудка, в связи с чем актуальна проблема оценки степени риска развития рака желудка при хроническом атрофическом

гастрите с целью своевременного лечения и предотвращения прогрессии указанных изменений.

2. При гистологическом исследовании бипотатов слизистой оболочки желудка целесообразно осуществлять стратификацию риска развития рака желудка посредством новой системы стадирования атрофического гастрита OLGA, при этом высокий риск существует при выявлении 3 и 4 стадий атрофии.

3. Проведенное исследование позволяет рекомендовать иммуногистохими-ческое исследование маркеров пролиферации и апоптоза для дополнительной оценки степени риска развития рака желудка при выявлении атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия.

Личный вклад автора

Автором лично проведено иммунногистохимические исследования био-птатов слизистой оболочки желудка. Проведен сравнительный анализ двух систем оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка — Хьюстонской классификации и системы стадирования OLGA. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа работы, разработаны статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ полученных данных.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.

Материалы работы используются при проведении практических, элективных и лекционных занятий по патологической анатомии для студентов 3 курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на XVI и XVII итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (2008, 2009); на заседании Ставропольского Краевого научного общества патологоанатомов (май 2009 г); на XV Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 12-14 октября 2009 г.); на Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого, Санкт-Петербург, 3-4 октября 2009 г.); Конференции памяти член-корр. РАМН Ю.Л. Перова (Москва, 13 ноября 2009 г.).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии, анатомии человека, ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «03» ноября 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 — в журналах перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав (обзора литературы — 1, материал и методы исследования — 2, собственные данные — 3, обсуждение результатов — 4), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источников, в том числе 61 отечественных и 191 зарубежных. Работа содержит 13 таблиц, иллюстрирована 51 рисунком (41 микрофотография и 10 диаграмм).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 180 пациентов с симптомами диспепсии в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при эндоскопическом исследовании с проведением быстрого уреазного теста диагностирован H.pylori — ассоциированный гастрит. Мужчины составили 33,89 % исследуемых (61 человек), женщины -66,11 % (119 человек). До проведения эндоскопического исследования ни один из пациентов не принимал препараты из групп ингибиторов протонной помпы или нестероидных противовоспалительных средств. В исследование не включались больные с сопутствующими заболеваниями, оказывающими влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, заболевания почек, холелитиаз, симптоматические язвы желудка и ДПК, заболевания, требующие применения антибактериальных или противовоспалительных препаратов).

Контрольную группу составили H.pylori-негативные добровольцы в возрасте от 17 до 45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта и при ЭГДС гастродуоденальная слизистая оболочка оценивалась как практически неизмененная.

Средний возраст исследуемых пациентов составил 43,3±7,4 года, при этом наибольшее их число относилось к возрастным группам 31-40 лет и 41-59 лет.

В соответствии с поставленными задачами проводили ЭГДС с множественными биопсиями (по 2 биоптата из тела и антрального отдела желудка и один биоптат из области угла желудка, с учетом требований модифицированной Сиднейской системы) с гистологическим изучением биоптатов. Выявленные изменения классифицировали в зависимости от стадии развития атрофии и степени воспалительной инфильтрации в соответствии с визуально-аналоговой шкалой Хьюстонской модификации Сиднейской системы, а также по новой системе OLGA. Помимо этого, иммуногистохимически определяли экспрессию мутантного протеина р53 и протеина Ki-67 в слизистой оболочке желудка.

Гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом

отделении Краевой клинической больницы г. Ставрополя. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, после чего материал подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафиновую среду «Histomix». Полученные парафиновые блоки подвергали резке на ротационном микротоме с получением серийных срезов толщиной 5 мкм.

Для оценки общепатологических изменений слизистой оболочки срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизон; состояние железистого аппарата слизистой оболочки оценивали при окраске альциа-новым синим при рН 2,5 (выявление сиаломуцинов) и при рН 1,0 (выявление сульфомуцинов) в сочетании с ШИК-реакцией; дополнительную морфологическую верификацию наличия H.pylori в биоптатах осуществляли путем окраски срезов по модифицированному методу Гимзы азурН-эозином с изучением препаратов под иммерсионным увеличением хбЗО.

При иммуногистохимическом исследовании в гистологических препаратах подсчитывали не менее 1000 клеток в 5 произвольных полях зрения в области пролиферативного компартмента для определения Ki-67-позитивных элементов. Затем подсчитывали процент Ki-67-позитивных клеток, результат выражали как индекс метки (ИМ) Ki-67, в процентах. Результаты выявления протеина р53 выражали как процент позитивных результатов от общего числа исследованных срезов, при этом позитивными считались результаты ядерного окрашивания не менее 30% изученных клеток.

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике в соответствии с монографией С. Гланца «Медико-биологическая статистика» при помощи компьютерной программы StatPlus 2008 Professional 5.3.5.0. Достоверными считались результаты при вероятности ошибки Р 0,05

Умеренная атрофия 20,0 38,33 35,6 0,05

Выраженная атрофия 14,44 35,56 17,2 >0,05 0,05 во всех случаях).

Для дальнейших исследований мы использовали биоптаты 55 пациентов, у которых гистологически был диагностирован Н. pylori-ассоциированный ат-рофический гастрит.

В антральном отделе желудка атрофические изменения различной степени преобладали у 20 из 55 пациентов (36,36 %), из них слабая степень атрофии определялась у 5 пациентов, умеренная — у 9 пациентов и выраженная — у 6 пациентов.

Корпус-доминирующий хронический атрофический гастрит диагностирован у 16 пациентов из 55 (29,09 %), из них слабая степень атрофии определялась у 3 пациентов, умеренная — у 6 пациентов и выраженная — у 7 пациентов.

Мультифокальный хронический атрофический гастрит диагностирован нами у 19 из 55 пациентов (34,55 %), из них слабая степень атрофии определялась у 6 пациентов, умеренная — у 6 пациентов и выраженная — у 7 пациентов.

Затем данные, полученные при гистологической верификации стадии атрофии в соответствии с визуально-аналоговой шкалой Хьюстонской модификации Сиднейской системы, вносили в таблицу системы OLGA. После распреде-

ления полученных данных в таблице, согласно системе OLGA, получены следующие результаты (таблица 3): случаи слабой степени атрофии, определенные в соответствии с визуально-аналоговой шкалой соответствовали преимущественно первой стадии развития атрофии по системе OLGA 50%, случаи умеренной атрофии соответствовали преимущественно второй стадии развития атрофии по системе OLGA 38,1%., случаи выраженной атрофии соответствовали преимущественно четвертой стадии развития атрофии по системе OLGA 40%..

Таблица 3. Стадии атрофии при хроническом атрофическом гастрите по систем

Число пациентов Все стадии СтО Ст 1 Ст2 СтЗ Ст4

Атрофия 55 0 19 14 9 13

слабая 14 0 7 4 2 1

умеренная 21 0 6 8 3 4

выраженная 20 0 6 2 4 8

Далее мы проанализировали распространенность кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка в зависимости от стадии ее атрофии по системе OLGA. Как показали полученные результаты, гистологически верифицированная слабая степень распространенности кишечной метаплазии определялась преимущественно при первой и второй стадиях атрофии по системе OLGA соответственно, по 35,29% (таблица 4).

При анализе полученных данных выяснилось, что наличие воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим атро-фическим гастритом соответствовало второй, третьей или четвертой степени по системе OLGA, в то время как «нулевая» и первая степени не выявлялись.

Такие результаты можно объяснить преимущественным развитием более выраженной интенсивности воспалительной реакции в одном из отделов желудка (корпус-доминирующий или антрум-доминирующий гастрит), что при распределении по системе OLGA за счет суммирования показателей из тела и антрального отдела желудка приводило к получению более высокой степени

воспалительной инфильтрации, чем при оценке по визуально-аналоговой шкале в виде отдельного показателя для каждого отдела желудка.

Таблица 4. Выявление кишечной метаплазии при разных стадиях атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите по системе OLGA

Число пациентов Все стадии СтО Ст 1 Ст 2 Ст 3 Ст 4

Кишечная мета- 42 0 11 15 12 4

слабая 17 0 6 6 5 0

умеренная 18 0 5 7 5 1

выраженная 7 0 0 2 2 3

Таким образом, полученные нами данные показывают, что стадия атрофии, устанавливаемая по системе OLGA, в целом соответствует стадии атрофии, определенной посредством визуально-аналоговой шкалы Хьюстонской модификации Сиднейской системы. При этом увеличение стадии атрофии слизистой оболочки желудка, определяемой по системе OLGA, ассоциируется с усилением степени выраженности пренеопластических изменений — кишечной метаплазии и дисплазии, что подтверждает известную взаимосвязь данных морфологических изменений в каскаде желудочного канцерогенеза. Определяемая по системе OLGA степень воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка также соответствует степени воспалительной инфильтрации, установленной при оценке посредством визуально-аналоговой шкалы.

Нами изучена экспрессия протеинов Ki-67 и Р53 в слизистой оболочке желудка при хроническом Н. pylori-ассоциированном гастрите. Иммуногисто-химически экспрессия протеина Ki-67 выявлялась в области шеечных отделов желудочных желез, что топографически соответствовало расположению про-лиферативного компартмента слизистой оболочки. ИМ Ki-67 в биоптатах контрольной группы составил в среднем 28,2 ± 6,7 для антрального отдела, 26,4 ± 8,8 для инцизуры и 26,1 ± 8,4 для тела желудка. При хроническом неатрофиче-ском гастрите ИМ Ki-67 составил в среднем 29,5 ± 8,6 для антрального отдела,

28,4 ± 9,2 для инцизуры и 26,7 ± 8,3 для тела желудка. При хроническом атро-фическом гастрите ИМ Ki-67 значительно возрастал: в антральном отделе — в среднем до 50,6 ± 8,3 (Р 0,05 при сравнении показателей в антральном отделе, в области инцизуры и в теле желудка).

При анализе показателей ИМ Ki-67 в зависимости от стадии развития атрофии по системе OLGA получены следующие данные (таблица 5). Пролифе-ративная активность клеток эпителия слизистой оболочки желудка усиливалась при атрофическом гастрите по сравнению с контролем. Наибольшие показатели ИМ Ki-67 обнаружены при 2-й, 3-й и 4-й стадиях атрофии, и эти различия были достоверными при сравнении с контролем и с 1-й стадией атрофии. Показатели ИМ Ki-67 при 3-й стадии атрофии были максимальными, хотя достоверно не отличались от таковых при 2-й и 4-й стадиях атрофии.

Данные изменения достоверно не различались в зависимости от наличия или отсутствия Н. pylori-инфекции.

Экспрессия мутантного белка Р53 в ядрах эпителиальных клеток в контрольной группе и при хроническом неатрофическом гастрите не выявлялась ни в одной из исследуемых локализаций. При хроническом атрофическом гастрите экспрессия Р53 выявлялась в антральном отделе у 22 из 55 (40,0%) пациентов. При развитии атрофии и псевдопилорической метаплазии в кислотопро-дуцирующих отделах желудка экспрессия Р53 выявлялась: в области инцизуры у 18 из 36 (50,0%) и в теле у 4 из 7 (57,1%) пациентов. Все пациенты были Н. pylori-позитивными. Как следует из полученных данных, экспрессия мутантно-

го протеина Р53, приводящая к несостоятельности апоптоза в поврежденной слизистой оболочке, нарастала при хроническом Н. ру]оп-ассоциированном гастрите в проксимальном направлении, от антрального отдела в направлении большой кривизны тела желудка, хотя выявленные различия и были статистически недостоверными (Р > 0,05 при сравнении показателей в антральном отделе, в области инцизуры и в теле желудка).

Таблица 5. Результаты определения экспрессии протеина Ki-67 при хроническом атрофическом гастрите по системе OLGA

контроль Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4

ИМ Ki-67, М±ш 28,2 ± 6,7 30,1 ±6,1 47,3 ± 7,7 58,6 ± 7,4 52,2 ± 7,9

Р контр >0,05 0,05 >0,05

Рютитр — при сравнении показателей с контрольной группой

Pi — при сравнении показателей с 1 стадией атрофии Рг — при сравнении показателей со 2 стадией атрофии Рз — при сравнении показателей с 3 стадией атрофии Р4 — при сравнении показателей с 4 стадией атрофии

При анализе частоты экспрессии Р53 в зависимости от стадии развития атрофии по системе OLGA нами получены следующие данные (таблица б). Наибольшая частота экспрессии Р53 обнаружена при 3-й и 4-й стадиях атрофии, и эти различия были достоверными при сравнении с 1-й стадией атрофии, но недостоверны по сравнению со 2-й стадией атрофии.

Выявленные изменения достоверно не различались в зависимости от наличия или отсутствия Н. pyíori-инфекции.

Далее мы изучили экспрессию протеинов Ki-67 и Р53 в слизистой оболочке желудка при хроническом Н. pylori-ассоциированном гастрите с развитием кишечной метаплазии.

Кишечная метаплазия обнаружена у 36 из 55 (65,5%) пациентов в антральном отделе, у 34 из 55 (61,8%) пациентов в области инцизуры и у 24 из 55

(43,6%) пациентов в теле желудка. ИМ Ki-67 в биоптатах пациентов с хроническим атрофическим гастритом с кишечной метаплазией эпителия составил в среднем 49,2 ± 6,2 для антрального отдела, 48,4 ± 8,6 для инцизуры и 49,6 ± 7,4 для тела желудка. Полученные результаты достоверно превышали соответствующие показатели в контроле и при хроническом неатрофическом гастрите (Р 0,05 0,05 >0,05 >0,05

Р1 — при сравнении показателей с 1 стадией атрофии Рз — при сравнении показателей со 2 стадией атрофии Рз — при сравнении показателей с 3 стадией атрофии — при сравнении показателей с 4 стадией атрофии Ядерная экспрессия Р53 в желудочных эпителиоцитах в случаях кишечной метаплазии выявлялась в антральном отделе у 21 (58,3%) пациентов, в области инцизуры — у 20 (58,8%) и в теле — у 14 (58,3%) пациентов. Все пациенты были Н. ру1оп-позитивными. По сравнению со случаями псевдопилорической метаплазии желудочного эпителия, экспрессия Р53 при кишечной метаплазии отмечалась нами с большей частотой, хотя выявленные различия оказались недостоверными.

Таким образом, нами установлено нарушение процессов пролиферации и апоптоза при хроническом Н. ру1оп-ассоциированном повреждении слизистой оболочки желудка, зависящее от наличия и степени выраженности атрофиче-

ских изменений, а также от наличия метапластической трансформации желудочного эпителия. При этом нарушения экспрессии протеина Ki-67 и протеина Р53 усиливались по мере увеличения стадии атрофии, определяемой по системе OLGA. Система стадирования атрофии OLGA, в соответствии с результатами нашего исследования, может оказаться достоверным и вполне приемлемым методом оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка, позволяющим распознать и оценить степень риска развития рака желудка у пациентов с Н. pylori-ассоциированным хроническим атрофическим гастритом.

1. У пациентов с Helicobacter pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастритом на момент обращения за медицинской помощью имеется мультифокальная атрофия слизистой оболочки желудка, имеющая антрум-доминирующий характер при слабой и умеренной степени тяжести и корпус-доминирующий характер — при выраженной степени тяжести.

2. Кишечная метаплазия эпителия в слизистой оболочке желудка на фоне H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита выявляется у половины исследуемых пациентов и характеризуется преобладанием слабой и умеренной степени распространенности, независимо от локализации атрофии.

3. Развитие псевдопилорической метаплазии слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите выявляется значительно чаще в области incisura angularis, чем в области большой кривизны тела желудка, что отражает больший риск малигнизации именно в данной области слизистой оболочки желудка.

4. Показатели слабой степени выраженности атрофии слизистой оболочки желудка, определенные в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, соответствовали преимущественно первой стадии развития атрофии по системе OLGA, случаи умеренной степени атрофии соответствовали преимущественно второй стадии развития атрофии по системе OLGA, случаи выраженной степени атрофии соответствовали преимущественно четвертой стадии развития ат-

рофии по системе OLGA. Таким образом, имело место совпадение двух систем оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка.

5. Повышение степени распространенности пренеопластических изменений — кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия, — при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите ассоциируется с увеличением стадии атрофии слизистой оболочки желудка, определяемой по системе OLGA, что подтверждает известную взаимосвязь данных морфологических изменений в каскаде желудочного канцерогенеза.

6. При H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите выявляется повышение экспрессии протеина Ki-67 в зоне пролиферативного ком-партмента слизистой оболочки желудка, указывающее на ускорение процессов клеточного обновления. При более высоких показателях стадии атрофии наблюдаются наибольшие показатели пролиферативной активности желудочного эпителия, что может способствовать повышению риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

7. При H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите наибольшая частота экспрессии Р53 обнаруживается при 3-й и 4-й стадиях атрофии по системе OLGA. При развитии метапластических изменений экспрессия Р53 с большей частотой выявляется при кишечной метаплазии, чем при псевдопило-рической, что свидетельствует о более выраженном нарушении процессов апоптоза с повышением риска малигнизации.

8. Проведенное исследование позволяет рекомендовать иммуногистохими-ческое исследование маркеров пролиферации и апоптоза для дополнительной оценки степени риска развития рака желудка при выявлении атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия у пациентов с Helicobacter pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастритом.

1. В практической работе врача-патологоанатома при выявлении Helicobacter pylori — ассоциированного хронического атрофического гастрита в биоптатах слизистой оболочки желудка пациентов рекомендуем проводить оценку степени риска развития рака желудка посредством стадирования атрофического гастрита по системе OLGA, учитывая, что высокий риск существует при выявлении III и IV стадий атрофии.

2. При диагностике в биоптатах слизистой оболочки желудка атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия у пациентов с Helicobacter pylori — ассоциированным хроническим атрофическим гастритом рекомендуем дополнять патогистологическую диагностику проведением имму-ногистохимического исследования с оценкой степени выраженности пролиферации и апоптоза в желудочном эпителии для дополнительной оценки степени риска развития рака желудка.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балабеков А.В. Изучение экспрессии гена р53 в эпителии желудка при аденоматозных полипах / А.В. Балабеков, С.З. Чуков// Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученных с международным участием.- 2009, Ставрополь.- С. 25-26.

2. Балабеков А.В. Изучение экспрессии гена р53 в эпителии желудка при атрофическом гастрите / А.В. Балабеков, С.З. Чуков // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученных с международным участием.- 2009, Ставрополь.- С. 26-27.

3. Балабеков А.В. Изучение экспрессии гена р53 в эпителии желудка при раке желудка / А.В. Балабеков, С.З. Чуков// Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученных с международным участием.- 2009, Ставрополь,- С. 28-29.

4. Балабеков А.В. Кишечная метаплазия и степень пролиферативной активности желудочного эпителия при хроническом атрофическом гастрите / А.В. Балабеков, С.З. Чуков // Сборник трудов Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» — научные чтения памяти О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 3-4 окт. 2009 г.). — С. 343-344.

5. Балабеков А.В. Оценка пролиферативной активности желудочного эпителия при хроническом атрофическом гастрите в зависимости от Н. pylori-статуса / А.В. Балабеков, С.З. Чуков // Сборник трудов Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» — научные чтения памяти О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 3-4окт. 2009г.).-С. 344-345.

6. Балабеков А.В. Оценка апоптоза в желудочном эпителии при раннем раке желудка / А.В. Балабеков, В.Д. Пасечников, С.З.Чуков // Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели, 12-14 окт. 2009 г., Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2009. — Т.19, №.5.- Прил,- С. 36, А 130.

7. Балабеков А.В. Оценка апоптоза в эпителии желудка при неинва-зивной интраэпителиапьной неоплазии / А.В. Балабеков, В.Д. Пасечников, С.З.Чуков // Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели 1214 октября 2009, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2009 — Т.19, №.5.- Прил.- С. 36, А 131.

8. Балабеков А.В. Пролиферативная активность эпителия при хроническом атрофическом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori / А.В. Балабеков, В.Д. Пасечников, С.З.Чуков // Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели, 12-14 окт. 2009 г., Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2009.- Т.19, №.5.-Прил — С. 36, А 132.

9. Балабеков А. В. Оценка экспрессии маркеров пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке желудка при Н. pylori — ассоциированном хро-

ническом атрофическом гастрите /A.B. Балабеков, С.З.Чуков // Сборник трудов научной конф. памяти Ю.Л.Перова (Москва, МГУ, 13.11.2009) — С. 79-81.

10. Балабеков А. В. Пролиферация и апоптоз при Н. pylori — ассоциированном хроническом атрофическом гастрите с метаплазией эпителия / A.B. Балабеков, В.Д. Пасечников, С.З.Чуков // Кубанский научный медицинский вестник,- 2009. — №6. — С. 93-97.

11.Балабеков А. В. Процессы клеточного обновления при Н. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите / A.B. Балабеков, В.Д. Пасечников, С.З.Чуков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,-2010.-№2 — С. 8 — 12.

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ИМ — индекс метки иммуногистохимического маркера

СОЖ — слизистая оболочка желудка

H.pylori — Helicobacter pylori

OLGА — Operative Link for Gastritis Assessment — аббревиатура международного мультицентрового исследования по изучению атрофии слизистой оболочки желудка

БАЛАБЕКОВ АНДРЕЙ ВАГИФОВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

Подп. в печать 09.11.10 г. Бумага офсетная. Формат 60/84 1/16 Зак.№ 118. Усл. печ. лист 1,0 Тираж 100 экз.

Цех оперативной полиграфии СНИИЖК г. Ставрополь, пер. Зоотехнический 15.

Смотрите еще:

  • При беременности кровь была но живот не болит 7 причин кровотечения во время беременности Кровотечения во время беременности могут сильно напугать, но потеря крови не всегда означает выкидыш. Кровотечения во время беременности, […]
  • Язва желудка гигантская Медицинские интернет-конференции Особенности клинической картины гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Научный руководитель: д.м.н., профессор Дубошина Т.Б. ГБОУ ВПО […]
  • Может ли болеть живот от спаек Болят спайки в малом тазу Если в брюшной полости прогрессирует спаечный процесс, речь идет об обширной патологии. За последнее время случаи заболеваемости в гинекологии участились, […]
  • Жкт и суставы Артриты при болезнях кишечника … несмотря на то, что дифференциальная диагностика при артралгии крайне сложна, нельзя ограничиваться синдромальным диагнозом - артрит. В каждом случае […]
  • Рак пищевода лечение москва Рак пищевода Заболеваемость и этиология. Рак – наиболее часто встречающееся заболевание пищевода. В России его частота составляет 7-10 человек на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 2-3 […]
  • Почему болит низ живота при задержке Задержка 3ю неделю. Тянет низ живота,а тесты отрицательные Девочки,проштудировала пол интернета. Задержка третью неделю (М. дб придти 3-5 июня). С 12 числа болит сильно грудь.За все годы М […]