Варикозное расширение вен пищевода 3 степени лечение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.

На правах рукописи

СУХАНОВ Александр Иванович

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка»

доктор медицинских наук

ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЕВ

доктор медицинских наук, профессор РОЗАНОВ

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского.

Защита диссертации состоится 9 июня 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, в 90% случаев обусловленным хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. В России его частота составляет от 14-30 случаев на 100 тыс. населения [Ерамишанцев А.К., 2001; Готье С.В., 2001]. Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.

С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 года до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [Углов Ф.Г., 1964, 1968; Гальперин Э.И., 1967; Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Шалимов А.А., 1987; Доценко А.П., Герасимов Д.В., 1991; Ерамишанцев А.К., 1995, 1997,2001; Sherlock S., 1990], которое возникает у 80% больных циррозом печени [Кузин Н.М., Артюхина Е.Г., 1998; Бисенков Л.И., 2004]. В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации — в 60% [Бюрроуз Э., 2001; Zoli М., Iervese Т., Merkel С., 1993]. Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более [Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Бюрроуз Э., 2001; Henderson J., 1986, 1990; Le Moine О., Adler M. et al., 1992]. Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет 11-27% [Пациора М.Д., 1975,1980; Лыткин М.И., ЕрохинА.И., Диденко В.М., 1984].

К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно-

измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит [Киценко Е.А., 1997; Маржатка 3., 1996; Пациора М.Д. и др., 1984]. Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией [Саенко В.Ф. и др., 1997]. Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г.Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени — в 58,3%, при эзофагите средней степени — в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%, 3 лет — до 95% [Киценко Е.А., 1997]. Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.

При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Ерамишанцев А.К., 2004].

Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования [Ерамишанцев А.К., 2001,2004].

Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Оноприев В.И. и др., 2005]. Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. В целях улучшения результатов лечения

перспективными являются расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.

Цель работы: обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

1. Изучить анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.

1. Изучено строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

4. Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.

На трупном материале изучены хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.

Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода.

Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Реализация результатов исследования

Материалы исследования используются в лечении больных с портальной гипертензией во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, Клинической больнице №81 Федеральной медико-биологической академии России (г. Северск), на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской Государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения в целях профилактики варикозного расширения вен пищевода.

Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.

Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана, подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной

конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 22-24 апреля 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены у 41 больного в период с 1996 по 2008 г. В работе проведен анализ результатов лечения больных с синдромом внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензии, 38 больных имели в анамнезе кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Возраст пациентов составлял от 22 до 69 лет (в среднем 52±3,4 года). Мужчин было 18 (43,9%), женщин — 23 (56,1%). Диагноз цирроза печени был установлен в 33 (80,4%) случаях. В 6 (14,6%) случаях был отмечен тромбоз вен портальной системы, в 1 (2,4%) -аномалия развития системы воротной вены. У 38 пациентов имелось от одного до трех эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Сопутствующие хронические заболевания были у 25 (60,9%) больных.

В предоперационном периоде ультразвуковому исследованию были подвергнуты

все пациенты, у 38 из них, с варикозным расширением вен пищевода, были эпизоды

кровотечения в анамнезе. Сложность диагностики и дифференциальной диагностики

диффузных заболеваний печени заключается в практически полном отсутствии

специфичных ультразвуковых признаков, особенно на ранних стадиях заболеваний — еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия.

Эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам. У 29 (70,7%) больных определялось варикозное расширение вен пищевода: I степень — у 6,1-П — у 4, II — у 12, III — у 5 пациентов. У 12 (30,8%) пациентов на момент осмотра вены были спавшимися. При развитии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода частота пищеводных кровотечений увеличивается. Особенно неблагоприятно сочетание варикозного расширения вен пищевода с эрозивным эзофагитом. В нашем исследовании явлений эзофагита не было у 6 (14,6%) пациентов, эзофагит легкой степени выявлен у 24 (58,5%), средней степени — у 9 (21,9%). Причиной эзофагита являлись недостаточность кардии и заброс желудочного содержимого в пищевод.

При эндоскопической ультрасонографии отсутствие риска кровотечения выявлено у 8 (19,5%) пациентов, незначительная степень риска — у 5 (12,1%), умеренная степень — у 14 (34,1%) и высокая — у 12 (29,3%).

Мультиспиральная компьютерная томография с М1Р-реконструкцией выполнена 8 пациентам для уточнения выраженности процесса и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (рис.1).

Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке. У 29 (70,7%) пациентов операции выполнены после предварительного стационарного лечения, у 12 (29,2%) хирургическое вмешательство проведено в период 2-4 недель с момента госпитализации по поводу кровотечения из расширенных вен пищевода.

Морфологические исследования были выполнены на органокомплексах, полученных от 20 трупов людей обоего пола (10 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет, погибших от причин, не связанных с патологией портальной системы. Органокомплексы включали в себя: пищевод, желудок, печень, селезенку, левую почку, тонкую кишку, толстую кишку, воротную вену, селезеночную вену, левую желудочную вену, левую почечную вену, левую яичковую (яичниковую) вену, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нижнюю полую вену.

Рис. 1. Больная С., 44 года, MIP-реконструкция: видны варикозно-расширенные вены пищевода, расширенные вены портального бассейна, гепатоспленомегалия; справа видны пути коллатерального венозного оттока от правой почки в поясничное сплетение, расширение вен малого таза

Извлеченный анатомический материал рассекали и фиксировали на блоках. Препараты погружали последовательно в 4; 8 и 12% раствор формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин. Гистотопографические срезы толщиной 20-40 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону. Макроскопическое изучение гистотопограмм спленоренальных анастомозов осуществляли под увеличением от 2 до 56 крат микроскопа МБС-2. Всего изучено 148 гистотопограмм.

Морфометрию анатомических структур производили окуляром-микрометром микроскопа МБС-2.

Математическая обработка полученных данных была проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографо-анатомические особенности строения венозной системы эзофагокардиальной зоны

Венозная система пищевода представлена четырьмя слоями. Поверхностное внутреннее венозное сплетение, сформированное субэпителиальной сетью, к которому присоединяются вертикальные капилляры, образующие интраэпителиальные сосочки. Отток крови из поверхностного сплетения осуществляется в глубокие внутренние вены подслизистого слоя, которые дают начало крупным варикозным стволам пищевода. Третий венозный слой представлен перфорирующими венами в пределах мышечной пластинки пищевода, через которые внутренние сплетения сообщаются с адвентициальным венозным сплетением. Таким образом, венозная система пищевода преимущественно сосредоточена в подслизистой основе, что характерно только для человека.

В различных отделах пищевода количество образований венозного типа значительно варьирует. Венозная сеть нижней трети пищевода более выражена, чем в вышерасположенных отделах (табл. 1).

Соотношение образований венозного типа в различных отделах пищевода

Уровень пищевода Соотношение количества сосудов в адвентиции, мышечной и подслизистой оболочках

Верхняя треть 1:1,4:2,6

Средняя треть 1:1,8:2,7

Нижняя треть 1:2,5:6,1

В мышечной оболочке эзофагокардиального перехода венозная сеть представлена тонкими стволиками с незначительным количеством анастомозов. В наружном слое они имеют продольную ориентацию, во внутреннем (циркулярном) — поперечную.

Венозные сосуды мышечной оболочки брюшной части пищевода в основном идут в подсерозное венозное сплетение, редко — в подслизистое.

Калибр сосудов всех четырех венозных зон значительно различается (табл. 2).

Диаметр вен зоны эзофагокардиального перехода

Венозные зоны Диаметр венозных сосудов (min, max значения), мкм

Рис. 2. Рентгеноангиограмма. Желудочно-пищеводный лортокавальный анастомоз: 1 — непарная вена; 2 — коронарная вена желудка; 3 — желудочно-пищеводные анастомозы

Околопищеводное венозное сплетение грудной части пищевода образуется в основном из тонких стволиков поверхностной мышечной оболочки (рис. 2).

При изучении 40 продольных гистотопограмм было установлено, что главной гистотопографической особенностью пищеводно-желудочного перехода являются

взаимоотношения пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. На 22 гистотопограммах соединение эпителиев происходило «встык» или с незначительным захождением друг на друга в пределах 1-2 мм. В остальных случаях пищеводный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой заходил на желудочный эпителий. Длина эпителиальной дупликатуры была ограничена пределами от 0 до 9,4 мм, среднее значение составило 2,24±1,59 мм.

Рис. 3. Различия соединений пищеводного и желудочного эпителиев. Продольные гистотопограммы. Окраска гематоксилин-эозином. Фото МБС-9: а — ок. 6, об. 7; б -ок. 6, об. 4; 1 — пищеводный эпителий; 2 — железистый эпителий; 3 — желудочные железы

При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может либо резко обрываться без изменения толщины, либо немного заходить на конец желудочного эпителия, приобретая коническую форму (рис. 3,а). Желудочный эпителий в зоне соединения также претерпевает существенные структурные изменения. Пласт желудочного эпителия утолщается и теряет свою обычную структуру (рис.3,6). В нем преобладают гландулоциты, которые образуют скопления кардиальных (желудочных) желез. Толщина таких скоплений составляет до 15 мм, длина до 60 мм. В зоне соприкосновения пищеводного и желудочного эпителиев обнаруживаются скопления лимфоидных клеток, а в подслизистой основе — пищеводные железы, выводные протоки которых открываются в стыке эпителиев.

Таким образом, проведенные исследования показали тесную взаимосвязь венозной

системы пищевода и желудка в области эзофагокардиального перехода. Показана

взаимосвязь со слизистой оболочкой пищевода через систему продольных вен, которые соединяют между собой венозные сплетения мышечной и подслизистой оболочек. В подслизистой основе выявлена разветвленная венозная сеть со слабовыраженной мышечной оболочкой, представленной только циркулярным слоем.

Результаты применения операции азигопортального разобщения

При выполнении операции производили мобилизацию желудка, пересекая короткие вены желудка по ходу желудочно-селезеночной связки и левую желудочную артерию и вену. Таким образом устраняли ретроградный сброс крови по этим сосудам к варикозным венам пищевода. Производили рассечение серозно-мышечной оболочки желудка до подслизистого слоя, отступив от кардиального жома 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, г-образными атравматическими швами прошивали варикозные вены, не проникая в просвет. Выполняли циркулярную миотомию на пищеводе, отступив от кардии 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, и прошивали г-образными швами также без нарушения целостности стенки органа. На подслизистую основу желудка накладывали 4-6 гофрирующих кетгутовых швов для приведения просвета желудка в этом месте в соответствие с просветом пищевода. Затем формировали клапан. На заднюю стенку пищевода и желудка накладывали одиночные швы: от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка. Лигатуры завязывали поочередно, погружая среднюю часть пищевода, расположенную между овальными разрезами, вовнутрь, инвагинируя ее в желудок. Разворачивали желудок в обратном направлении. Сшивали переднюю поверхность аналогичным образом.

Таким образом в просвете проксимального отдела желудка образовывалась подвижная складка в виде клапана. В области большой кривизны между пищеводом и фундальным отделом желудка формировали угол 30° (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Этапы операции: а — рассечение серозно-мышечной оболочки желудка; б -прошивание варикозных вен пищевода; в — завязывание нитей с инвагинацией тканей в просвет органа

Рис. 5. Этапы операции: а — выполнение фундопликации; б — схема сформированного пищеводно-желудочного перехода с арефлюксным клапаном; в -внешний вид пищеводно-желудочного перехода после выполнения операции

Показания к выполнению азигопортального разобщения в экстренном порядке

Такими показаниями являются: продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при неэффективности применения зонда-обтуратора в комплексе с консервативной гемостатической терапией и при наличии расширенных вен желудка менее 4 мм или его рецидив.

Показания к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке

Если проведение склерозирования вен в экстренном и отсроченном порядке невозможно, то операция должна быть выполнена в пределах 12-24 ч после госпитализации. Показанием к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке являются достигнутый с помощью зонда-обтуратора и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода, признаки неустойчивого гемостаза и высокой вероятности рецидива кровотечения из вен пищевода при наличии расширения вен желудка менее 4 мм.

Срочность выполнения оперативного пособия определяется в зависимости от степени риска — умеренной (толщина стенки вены пищевода и слизистой 0,5-0,69 мм) или высокой (толщина слоя менее 0,5 мм).

Если при кровотечении из варикозных вен пищевода с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и консервативного лечения достигнут временный гемостаз, то с помощью повторных сеансов лечебной эндоскопии гемостаз переводили в окончательный и затем в плановом порядке принимали решение о виде лечебного пособия.

Показания к выполнению азигопортального разобщения в плановом порядке

Такими показаниями являются: наличие пищеводного кровотечения в анамнезе (или достигнутый с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и

консервативного лечения окончательный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода), варикозное расширение вен пищевода III степени при наличии расширения вен желудка менее 4 мм и невозможность выполнения сочетанной операции парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения.

Подобная ситуация у пациента с расширением вен пищевода II степени, расширением вен желудка менее 4 мм и наличием рефлюкс-эзофагита и недостаточности кардии.

Если при подобной ситуации у пациента с расширением вен пищевода II степени имелось расширение вен желудка менее 4 мм и отсутствовали рефлюкс-эзофагит и недостаточность кардии, то в плановом порядке выполняли эндоскопическую склерозирующую терапию.

Осложнений, связанных с техническим исполнением этапов операции, в послеоперационном периоде не отмечено.

Всем пациентам с высоким и умеренным риском кровотечения обязательно перед операцией в целях снижения портального давления назначались р-

адреноблокаторы (анаприлин) и/или пролонгированные нитраты.

В послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния больного с выполнением эндоскопии и ультрасонографии через 2 мес, затем 1 раз в полгода, что позволяло своевременно определить возможное рецидивирование варикозных вен и осуществить их эрадикацию введением склерозантов эндоскопическим способом.

В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах пациентам проводилось комплексное клиническое, инструментальное исследование, оценивалось качество их жизни в целях изучения эффективности операции азигопортального разобщения.

После операции по поводу варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени обследовано 29 пациентов. У всех обследованных больных в ранние послеоперационные сроки отмечался отек без дополнительных жидкостных прослоек по наружной границе пищевода, что указывало на состоятельность сформированного соустья. Ультразвуковые признаки отека мягких тканей полностью купировались через 2-3 мес после операции.

Для оценки состоятельности сформированного гастроэзофагеального перехода мы применяли ультразвуковую оценку угла Гиса, операция ликвидирует несостоятельность именно этого участка желудочно-кишечной трубки. Во всех случаях после операции регистрировался острый угол Гиса (рис. 6,а). Так же выполняли ультрасонографию клапана, сформированного в гастроэзофагеальном переходе. Данную структуру удалось визуализировать в 26 (89,6%) случаях обследования. Контур клапана имел довольно четкие границы, форма в ультразвуковом изображении напоминала «бутон цветка», протяженность складок клапана составила в среднем 12±2 мм, была средней эхогенности, без дополнительных включений (рис. 6,6).

Рис. 6. Ультразвуковая оценка угла Гиса: а — трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода в косом ультразвуковом срезе, стрелкой обозначен острый угол Гиса; б — трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода, стрелками обозначен сформированный из слизисто-подслизистого слоя в ходе операции клапан, структура без дополнительных включений

Эндоскопическое исследование выполнялось в ближайшем (от 6 сут. до 2,5 мес) и отдаленном (от 1 года до 6 лет) послеоперационных периодах.

В ближайшие сроки были обследованы все больные. Клиническое течение раннего послеоперационного периода ни в одном случае не было осложнено наличием дисфагии ни на грубую, ни на жидкую пищу. У всех пациентов выявлена облитерация варикозно-расширенных вен (рис. 7,а). В отдаленные сроки после хирургического вмешательства эндоскопическое исследование (от 1 года до 6 лет) выполнено у 28 больных. Пищевод

был свободно проходим, не содержал слизи и желудочного содержимого. При эндоскопическом исследовании эзофагит не был обнаружен у 26 (92,8%) больных. У 2 (7,1%) определялась гиперемия в нижней трети пищевода с развитием новых гастроэзофагеальных коллатералей, что потребовало проведения сеансов эндоскопической склерооблитерации вен. Эти 2 пациента были оперированы в начале освоения методики, в последующем подобные явления не наблюдались (рис. 7,6). Варикозно-расширенные вены не определялись.

Рис. 7. Эндофотограммы: а — нижняя треть пищевода, спавшиеся варикозные вены; б — больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, в подслизистом слое видны спавшиеся вены до 2,5 мм в диаметре, эзофагокардиальный переход сомкнут

В ближайшие сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена всем больным. При исследовании вен пищевода с помощью ультразвукового датчика иМ-3 с частотой 20 МГц определялись спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода в средней трети — 1,7±0,2 мм, в нижней трети пищевода — 2,0±0,15 мм. Толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 1,2+0,1 мм (рис. 8,а).

Рис. 8. Эндоскопическая ультрасонография: а — больная П., 52 года, через 8 сут после операции, определяются спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода, средняя треть — 6 мм; б — больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, определяется спавшаяся вена 5 мм, слой тканей над веной до 0,9 мм

В отдаленные сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена 28 больным. Определялись спавшиеся вены 4,5±0,4 мм в диаметре, толщина подслизисто-слизистого слоя над веной в области пищевода 0,7±0,3 мм. В области эзофагокардиального перехода толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 2,1 ±0,3 мм (рис. 8.6).

Для исследования моторно-эвакуаторной функции выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастной взвесью. При исследовании в ближайшие сроки после операции просвет пищевода был умеренно дилатирован у 9 (21,9%) больных, у 23 (56%) прослеживалась поверхностная перистальтика. Проходимость пищеводно-желудочного перехода была удовлетворительной, контраст поступал в желудок малыми порциями, отмечалось раскрытие клапана до 10-12 мм в диаметре, после прохождения контраста последний смыкался.

Результаты контрольного рентгенологического исследования 25 больных в сроки от 1 года до 6 лет после операции показали, что пищеводно-желудочный переход у пациентов был свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15-16 мм у 15

(60%) больных, до 17-18 мм — у 10 (40%) больных, смыкался же полностью. В положении Тренделенбурга отмечались хорошая арефлюксная функция клапана, активная перистальтика, порционное поступление бариевой взвеси в желудок. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.

При исследовании секреторной функции желудка в ранние сроки после операции, проведенной у 30 пациентов, нами отмечена базальная гиперацидность (рН=1,2-1,5) у 3 (10%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 15 (50%), гипоацидность (рН=2,1-4,8)-у 8 (26,6%) и анацидность (рН>5,9) — у 4 (13,3%) пациентов.

В группе отдаленного периода (27 пациентов) в сроки от 1 года до 6 лет уровень базальной желудочной секреции не имел достоверных различий с показателями ранних сроков: гиперацидность (рН=1,1-1,5) — у 3 (11,1%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 14 (51,8%), гипоацидность (рН=2,1-4,7) -у 7(25,9%) и анацидность (рН>5,9) -у 3 (11,1%) пациентов. При этом следует отметить тенденцию к снижению уровня рН по сравнению с ранними послеоперационными сроками у пациентов (кроме подгруппы с анацидностью) в среднем на0,15±0,05.

Было изучено качество жизни с помощью универсального опросника БР-Зб в группах пациентов через 1,5-3 года после операции азигопортального разобщения. Сравнивались I группа (с применением операции азигопортального разобщения) и II группа (без оперативного лечения), в качестве контрольной группы — 35 здоровых добровольцев.

Таким образом, согласно результатам оценки качества жизни с помощью БР-Зб у пациентов I группы средний его уровень (по преобладающему количеству категорий) соответствует уровню значений, характерных для здоровых людей. Восприятие категорий универсального теста у пациентов II группы значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.

Исходя из вышеизложенного, качество жизни у пациентов после операций азигопортального разобщения выше, чем в группе больных, получавших только консервативное лечение.

Таким образом, предложенная операция азигопортального разобщения для профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода показала свою эффективность в ближайшие и отдаленные сроки после операции. У пациентов отсутствовали рецидивы кровотечения, повысилось качество жизни.

1.В подслизистой основе эзофагокардиалыюго перехода выявлена разветвленная венозная сеть, со слабовыраженной мышечной оболочкой стенки вен, с отсутствием продольного слоя в ней.

2. Выявлены ведущие факторы, приводящие к возникновению кровотечений из вен пищевода, которыми являются венозные коллатерали эзофагокардиальной зоны, повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс.

3. Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана и острого угла Гиса после подслизистой перевязки вен эзофагокардиального перехода предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс с агрессивным воздействием на слизистую пищевода, что снижает риск рецидива кровотечений.

4. Непосредственные и отдаленные результаты операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода показали его надежность в плане профилактики кровотечений из вен пищевода.

1. Комплексное применение диагностических мер с включением эндоскопической ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии с максимально интенсивным изображением позволяют определить риск рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. У больных с варикозным расширением вен пищевода выявлена исходная повышенная кислотность у 45,4% со снижением факторов кислотоустойчивости и

наличием гастроэзофагеального рефлюкса у 72,7% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции и формирование арефлюксного механизма.

3. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксного механизма в области гастроэзофагеального перехода снижает риск развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и повышает качество жизни больных в ближайшем и отдаленном периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование эндоскопической ультрасонографии для оценки риска пищеводного кровотечения / Суханов А.И., Лесовик B.C. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. — М., 2009. — С. 142-143.

2. Отдаленные результаты проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Симоненко В.Б., Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Лесовик B.C., Суханов А.И., Чирков Д.Н., Ачковский М.И., Анищук A.A. // Клин. мед. — 2009. — № 4.

3.Трансабдоминалыюе ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени / Кошевой А.П., Суханов А.И., Лесовик B.C.// Вестн. воен.-мед. акад. — 2009 (прил.№1 (25), ч. II). — С. 511.

4. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка / Васильченко М.И., Кошевой А.П., Зыков Д.В., Суханов А.И., Лесовик B.C. // Вестн. воен.-мед. акад. — 2009 (прил.№1 (25), ч. II). — С. 867-868.

5. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода / Суханов А.И. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. — М., 2009. — С. 140-141.

6. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при циррозах печени / Лесовик B.C., Кошевой А.П., Суханов А.И. // Рос. журн. гастроэнтерол.,

гепатол., колопроктол. — 2009. — №3 (прил. №33). — С. 15.

Отпечатано В Сети печатных центров ФАН Компания «ООО Техноком» 10100 г. Москва ул. Покровка, д. 12, стр. 3 Тираж 60 экз.

Оглавление диссертации Суханов, Александр Иванович :: 2009 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН

ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА (обзор литературы).

1.1. Патогенез кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

1.2. Критерии риска кровотечений варикозно расширенных вен пищевода.

1.3. Хирургические вмешательства, применяемые с целью профилактики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

1.3.1. Операции портокавального шунтирования.

1.3.2. Хирургические вмешательства, разобщающие кровоток в системах воротной и непарной вен.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Общая характеристика морфологического материала и методики исследования.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.3.1. Лабораторная диагностика.

2.3.2. Инструментальная диагностика.

Глава III. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ЭЗОФАГОКАРДИАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

3.1. Хирургическая анатомия пищевода.

3.2. Гистотопографическая характеристика эзофагокардиальной зоны.

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.

4.1. Диагностика варикозного расширения вен пищевода.

4.1.1. Ультразвуковое исследование пациентов с варикозным расширением вен пищевода.

4.1.2. Эндоскопическое исследование.

4.1.3. Эндоскопическая ультрасонография.

4.1.4. Способы оценки моторной и секреторной функций желудка при варикозном расширении пищевода и желудка.

4.1.5. Мультиспиральная компьютерная томография.

4.2. Способы профилактики из варикозно расширенных вен пищевода.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ.

5.1. Ультразвуковое исследование у пациентов, перенесших операцию азигопортального разобщения.

5.2. Эндоскопическое исследование.

5.3. Эндоскопическая ультрасонография.

5.4. Рентгенологическое исследование.

5.5. Оценка моторной и секреторной функций желудка после операции азигопортального разобщения.

5.6. Исследование качества жизни больных.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Суханов, Александр Иванович, автореферат

Предупреждение пшцеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, который в 90% случаев обусловлен хроническими заболеваниями печени (в частности циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). В России его частота составляет от 14 до 30 случаев на 100 тысяч населения (А.К. Ерамишанцев, 2001; С.В. Готье, 2001). Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.

С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни — кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Ф.Г. Углов, 1964, 1968; Э.И.Гальперин, 1967; М.Д. Пациора, 1974; А.Г. Шерцингер, 1983; А.А. Шалимов, 1987; А.П.Доценко, Д.В.Герасимов, 1991; А.К Ерамишанцев, 1995, 1997, 2001; S. Sherlock, 1990), которое возникает у 80% больных циррозом печени (Н.М Кузин, Е.Г. Артюхина, 1998; Л.И. Бисенков, 2004). В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации — в 60% (Э. Бюрроуз, 2001; М. Zoli, Т. Iervese, С. Merkel, 1993). Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более (М.Д.Пациора, 1974; А.Г.Шерцингер, 1983; Э.Бюрроуз, 2001; J. Henderson, 1986, 1990; LeMoine О., М. Adler et al., 1992). Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет от 11 до 27% (М.Д.Пациора, 1975,1980; М.И.Лыткин, А.И.Ерохин, В.М.Диденко, 1984).

К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит (Е.А. Киценко, 1997; 3. Маржатка, 1996; М.Д. Пациора и соавт., 1984). Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией (В.Ф. Саенко и соавт., 1997). Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г. Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени — в 58,3%, при эзофагите средней степени — в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%), в течение 3-х лет — до 95% (Е.А. Киценко, 1997). Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.

При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; А.К. Ерамишанцев, 2004).

Анатомические исследования строения венозной системы эзофагокардиальной зоны показали, что в 92% случаев преобладает магистральный тип кровоснабжения (О.Б. Дронова с соавт., 2008), следовательно, существует необходимость в создании наиболее оптимального варианта азигопортального разобщения, которое будет препятствовать развитию и рецидиву кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде и отсутствие осложнений, связанных с наложением шунта: тромбоза анастомозов, асцита, прогрессирования печеночной недостаточности. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50 % больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования (А.К. Ерамишанцев, 2001, 2004).

Однако, одним из недостатков разобщающих операций следует признать разрушение кардиального сфинктера, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, может послужить причиной рецидива кровотечения.

Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; В.И. Оноприев и соавт., 2005). Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. С целью улучшения результатов лечения перспективным является расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.

Обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

1. Изучить особенности анатомического строения венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения, как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Изучено и уточнено анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

— Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

— Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.

— На секционном материале изучена хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.

— Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода.

— Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту

Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения с целью профилактики кровотечения их варикозно-расширенных вен пищевода.

Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.

Селективная проксимальная ваготомия с подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования используются в лечении больных с варикозным расширением вен пищевода 2 ЦВЕТ им. П.В.Мандрыка, применяются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной конференции посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 2224 апреля 2009 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.

Смотрите еще:

  • Букет из кишок онлайн журнал ужасов и мистики Новости и анонсы Авторские колонки Мероприятия Маркус Кох: «Вам не нужно посещать киношколу, чтобы стать частью киноиндустрии» Маркус Кох – мастер по […]
  • Можно ли кормить грудью если болит живот Можно ли кормить грудью если болит живот ГВ: можно ли кормить, если мама заболела? ОРВИ, отравление, температура, . ГВ: можно ли кормить, если мама заболела? ОРВИ, отравление, […]
  • Живот болит от преса Как болит пресс живота Боли в спине. Лечение – 5 упражнений от Бубновского. Если болит спина. Гимнастика при острых болях в поясничном отделе позвоночника Боль в пояснице? Как протрузия […]
  • Внизу живота справа опухло Почему опухает низ живота Тонус?. Беременность и роды. Конференции на 7я.ру Всем здравствуйте 🙂 Извините, если вопрос покажется глупым. Срок - 4 недели. Узи - 4 дня назад. Врач сказала, […]
  • Рак прямой кишки 2 3 стадии Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Химиолучевое лечение больных нерезектабельным раком прямой кишки III стадии Оглавление диссертации Солнцева, Анна Анатольевна :: […]
  • Кто из дома 2 порезал пищевод Экс-участница «Дома-2» ждет денег от сделавшего ее инвалидом ресторана Бывшая участница популярного реалити-шоу снова подала в суд на ресторан. Виктория Карасёва, которая съела пиццу с […]