Варикозное расширение вен пищевода при беременности

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

Автореферат диссертации по медицине на тему Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

На правах рукописи

Рогачкова Елена Витальевна

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев

кандидат медицинских наук В.Г. Варданян

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор C.B. Готье; Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.И. Гальперин. Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « »_2005г. в_часов на

заседании Диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Беременность при портальной гипертензии — малоизученная проблема. В настоящее время, следует ожидать увеличения количества женщин с портальной гипертензией, планирующих или уже ставших беременными. Это связано с увеличением заболеваемости циррозом печени среди лиц молодого возраста, а также улучшением результатов консервативного лечения, позволяющих добиться устойчивой компенсации состояния больных [Борисов А.Е. с соавт., 2001; Андреев Г.Н., 2004; El-Serag Н.В., Everhart J.E., 2000; Bhasin D.K., 2004]. По мнению большинства исследователей, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ ПЖ) представляет наибольшую угрозу для жизни беременной женщины, и определяет высокий уровень осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Britton R.C., 1982; Pajor A., Lehoczky D., 1994; Kochhar R. et al., 1999; Aggaiwal N. et al., 2001]. В публикациях, посвященных данной проблеме, как правило, сообщается о единичных наблюдениях, что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике хирурга в этой сложной ситуации. В этой связи становится понятной необходимость разработки вопросов, касающихся профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных.

Некоторые исследователи считали, что при беременности имеются дополнительные факторы, повышающие портальное давление и риск возникновения кровотечения из ВРВ ПЖ [Gordon A.G., Johnston G. W., 1963; Varma R.R. et al., 1977; Aggarwal N. et al., 2001]. Учитывая это, беременность при наличии портальной гипертензии не рекомендовалась, а при возникновении беременности, считалось целесообразным ее прерывание [Кампельмахер Я.А., 1957; Айламазян Э.К., 1995; Шехтман

М.М.. 19971. Однако. в других работах отмечается, что

БИБЛИОТЕКА 1 СПетсрбург/У/1 ‘ О»

гастроэзофагеальные кровотечения (ГЭК) у беременных с iiopi альной гипертензией не очень частое явление и отрицательное отношение к беременности у таких больных не может быть оправдано [Пациора М.Д. с соавт., 1969; Шерцингер А.Г. с соавт., 1994; Whelton M.J., Sherlock S., 1968; Pajor A., Lehoczky D., 1994].

Необходимость планирования будущей беременности у женщин с портальной гипертензией еще до зачатия признается многими авторами [Pajor A., Lehoczky D., 1990; Russell М.А., Craigo S.D., 1998; Kochhar R. et al., 1999]. В общей популяции больных с портальной гипертензией учитываются так называемые факторы риска, на основании которых делается прогноз в отношении опасности развития кровотечения из ВРВ ПЖ [Пациора М.Д. с соавт., 1984; Кащенко В.А. с соавт., 2000; Ерамишанцев А.К. с соавт., 2003; Rector W., Reynolds Т.В., 1985]. Эти факторы хорошо известны и широко используются для определения лечебной тактики у данной категории больных. Однако в литературе мы не обнаружили четких критериев, позволяющих делать прогноз в отношении безопасности беременности при наличии портальной гипертензии и ВРВ ПЖ. Вместе с тем, для женщин с портальной гипертензией, планирующих беременность этот вопрос жизненно важен.

По нашему мнению, наибольший практический интерес представляет изучение влияния беременности на состояние ВРВ ПЖ, т.к. полученные данные позволили бы оценить риск предстоящей беременности еще до ее наступления. Однако в доступной литературе мы не обнаружили сведений касающихся динамики эндоскопической картины у беременных с портальной гипертензией в различные сроки беременности.

В некоторых работах указывается, что хирургические методы являются достаточно эффективными в плане профилактики гастроэзофагеапьных кровотечений во время беременности [Niven Р. et al..

1971; Cheng Y.S., 1977], однако, в основном, это касается различных видов портокавальных анастомозов. Ограниченность фактического материала не позволяет сделать выводов о возможности и безопасности беременности у пациентов после нешунтирующих операций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать тактику хирурга у женщин с портальной гипертензией и беременностью. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выяснить частоту кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от срока беременности и в послеродовом периоде.

2. Изучить влияние беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

3. Установить факторы риска гастроэзофагеального кровотечения при беременности и на их основании выработать рекомендации в отношении возможности пролонгирования или необходимости прерывания беременности у больных с портальной гипертензией.

4. Определить хирургическую тактику при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных.

5. Выяснить эффективность хирургического лечения в профилактике кровотечений йз варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных.

На большом количестве наблюдений произведен анализ частоты возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в различные сроки беременности, в родах и послеродовом периоде.

Впервые установлено, что беременность не вызывает прогрессирования степени выраженности ВРВ ПЖ.

Выявлены факторы высокого риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных, при наличии которых беременность не может быть рекомендована, а также определена группа больных, у которых беременность, как правило, имеет не осложненное течение.

Впервые установлены возможности нешунтирующих операций в профилактике ГЭК у беременных с портальной гипертензией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ закономерностей возникновения кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных не выявил «критического» периода во время беременности, связанного с увеличенным риском развития ГЭК. Установлено, что возникновение кровотечения из ВРВ ПЖ определяется общим течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности. В тоже время в послеродовом периоде риск развития ГЭК увеличивается.

Определена роль ЭГДС в оценке риска возникновения кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных. Учитывая данные об отсутствии динамики эндоскопической картины у беременных, показана возможность прогнозирования риска ГЭК до зачатия. Определены критерии, позволяющие оценить вероятность возникновения кровотечения из ВРВ ПЖ и дать рекомендации в отношении безопасности беременности.

Показано, что функционирующий портокавальный анастомоз эффективно предотвращает возникновение ГЭК у беременных с внепеченочной портальной гипертензией.

Установлено, что беременность не противопоказана женщинам с портальной гипертензией после прямых вмешательств на ВРВ ПЖ в том случае, если произведенное хирургическое лечение было эффективным.

Результаты исследования нашли практическое применение в работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель -профессор А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик Б.А.Константинов) на базе городской клинической больницы №20 (главный врач — Л.Л. Тутанцев). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V съезде научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 4 февраля 2005г.); на объединенной научной конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г. Москва, 18 марта 2005г.); на научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (г. Москва, 21 апреля 2004г.). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы. Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 113 стр. машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (в т.ч. обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 59 работ отечественных и 123 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 9 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу данной работы легли наблюдения за 60 женщинами с портальной гипертензией, которые имели беременность и наблюдались в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) и родильном доме ГКБ № 20 в период с 1979г. по

2005г. Из них у 41 больной была диагностирована внепеченочная портальная гипертензия, а у 19 пациенток причиной портальной гипертензии явился цирроз печени. Этиология цирроза печени была связана с аутоиммунным гепатитом у 4 женщин, с вирусным гепатитом -у 4 и болезнью Вильсона-Коновалова у 1 пациентки. В 10 случаях причина цирроза печени не определена.

За время наблюдения 52 женщины имели по 1 беременности, 7 — по 2 беременности и 1 пациентка — 3 беременности. Каждая последующая беременность рассматривалась как отдельное наблюдение. Таким образом, общее число наблюдений составило 69, и в дальнейшем все расчеты в работе производились на это условное количество больных.

Возраст беременных колебался от 17 до 40 лет при внепеченочной портальной гипертензии, в среднем составляя 26.3 лет. При циррозе печени наблюдалось аналогичное распределение беременных по возрасту.

Гастроэзофагеапьные кровотечения в анамнезе были отмечены у 40 женщин с ВПГ (81.6%), в этой связи пациентки были оперированы еще до беременности. Еще у 3 больных (без кровотечений в анамнезе) хирургическое лечение (портокавапьное шунтирование — в 2 наблюдениях) и эндоскопическое лигирование ВРВ (в 1 наблюдении) было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК. Неоднократные хирургические вмешательства произведены у 27 из 47 пациенток (57.4%).

Из 20 больных с циррозом печени только у 4 (20.0%) отмечены рецидивы ГЭК в анамнезе. В этой связи 3 женщины были оперированы до наступления беременности: прошивание ВРВ ПЖ произведено в 2 наблюдениях и спленэктомия — в 1. Из 16 женщин, у которых ГЭК в анамнезе не было, оперированы 4. При этом показанием к операции у 3 из’ них явился синдром гиперспленизма, а у 1 больной прошивание ВРВ было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК.

Больные впервые поступали под наблюдение на различных сроках беременности: в I триместр — 19 женщин, во II триместр — 30, в III триместр — 19 . В 1 наблюдении больная поступила в наше отделение на 4-е сутки после родов, имевших место в другом лечебном учреждении. Обследование беременных проводилось в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии или родильном доме ГКБ № 20. При эгом производилось физикальное обследование, лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Физикальное обследование и лабораторные тесты позволили сделать заключение о степени компенсации функции печени. Из 69 беременностей, 20 имели место у женщин с циррозом печени в стадии компенсации, т.е. по классификации Чайлда-Туркотта они относились к функциональному классу А. У 5 из 20 больных кровотечение из ВРВ ПЖ возникло во время беременности и вызвало незначительное кратковременное нарушение функции печени, что само по себе не явилось основанием для прерывания беременности.

У 15 из 69 больных (21.7%) возникли ГЭК в различные периоды беременности и/или в послеродовом периоде. Из них 10 пациенток были с ВПГ и 5 — с циррозом печени. Все ГЭК у беременных по тяжести кровопотери мы разделили на три степени (А.И.Горбашко, 1982): легкая степень — кровопотеря 700-1250мл крови, средняя — 1300-1800мл крови, тяжелая — 2000мл крови и более. Распределение больных по степени кровопотери представлено на рис.1.

□ легкая степень Л средняя степень ■ тяжелая степень

Рис. 1. Распределение больных по тяжести кровопотери.

При проведении ЭГДС учитывались размер и локализация варикозно расширенных вен, наличие патологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка. Степень выраженности ВРВ в пищеводе и желудке оценивалась по принятой в клинике трехстепенной классификации ( А.Г.Шерцингер, 1983). Выраженность воспалительных изменений в пищеводе оценивалась по классификации А.Ф. Черноусова (1965). Выявленные при ЭГДС «красные маркеры» стенки пищевода и желудка (пятна «красной вишни», гематоцистные пятна) рассматривались как признаки высокого риска кровотечения и также отмечались в протоколе исследования.

Кровотечения из ВРВ ПЖ во время беременности и послеродовом периоде, как указывалось выше, были отмечены в 15 наблюдениях (21.7%). Из них 10 кровотечений имели место во время беременности, 1 — в родах и 4 — впервые возникли в послеродовом периоде.

У наших пациенток ГЭК с одинаковой частотой возникали на разных сроках беременности (рис.2). Не было выявленного «критического» периода во время беременности, связанного с повышенным риском развития кровотечения из ВРВ ПЖ. Эти данные не подтверждают распространенною мнения [ВпМоп Я.С., 1982;

Homburg R. et al., 1988; Heriot A. et al., 1996; Russell M.A., Craigo S.D., 1998], что большинство кровотечений из ВРВ ПЖ возникает в конце II — начале III триместров беременности и вызваны максимальным увеличением объема циркулирующей крови, наблюдающимся в этот период. Полученные результаты свидетельствует о том, что физиологически протекающая беременность не оказывает значимого влияния на уровень портальной гипертензии, а развитие кровотечений из ВРВ ПЖ во время беременности определяется течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности.

А эпизод кровотечения из ВРВ пищевода и желудка

ААА А А АА А АА

О 5 10 15 20 25 30 35 40

срок беременности, в неделях.

Рис. 2. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности у больных с портальной гипертензией

При возникновении кровотечения из ВРВ ПЖ пациентки были госпитализированы в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20. При продолжающемся кровотечении из ВРВ ПЖ устанавливался зонд Блэкмора. Инфузионно-трансфузионная терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики, восполнение кровопотери и коррекцию белковых нарушений.

У 4 пациенток в связи с кровотечением из ВРВ и высоким риском его повторения было выполнено экстренное родоразрешение кесаревым сечением (рис.3). Во всех других случаях, когда

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией

На правах рукописи

БРИТВИНА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Государственная классическая академия имени Маймонида» Министерства образования и науки Российской Федерации

кандидат медицинских наук, доцент доктор медицинских наук

Васильева Зоя Васильевна Киценко Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования, профессор

доктор медицинских наук, профессор Сенякович Владимир Михайлович Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отделение общей хирургии, ведущий научный сотрудник

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru/12772.html ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Беременность у женщин с портальной гипертензией — достаточно редкое явление. В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными.’ С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, а с другой стороны, совершенствованием методов лечения основной болезни, позволяющим добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [Андреев Г.Н., 2004; Рогачкова Е.В. и соавт., 2005; Сенякович В.М. и соавт., 2005; Itha S., 2006; Mandai D. et al., 2012].

К настоящему времени на тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения. Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [Tan J. et al., 2008; Aggarwal N. et al., 2011; Kumar M. et al., 2011].

Наиболее часто беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины -акушерства, гинекологии и хирургии, что требует их совместного участия для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.

Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности реализовать репродуктивную функцию, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, которое, по мнению большинства авторов, представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности и может являться причиной смерти, как

матери, так и плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Ляшко E.C. и соавт., 2010; Aggarwal N. et al., 2011; Mandai D. et al., 2012]. Кроме того, возникновение гастроэзофагального кровотечения во время беременности увеличивает частоту осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Hoekstra J. et al., 2012]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии и может протекать без осложнений, даже при наличии ВРВ пищевода и желудка [Byrd L.M. et al., 2005; Hay J.E., 2008; Chaudhuri К. et al., 2012].

До настоящего времени отсутствует единое мнение о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [Itha S. et al., 2006; Aggarwal N. et al., 2011]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [Sandhu B.S. et al., 2003; Sasaki H. et al, 2007].

Цель исследования Разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих портальной гипертензией.

2. Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.

3. Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

4. Изучить влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка и частоту гастроэзофагальных кровотечений.

5. Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.

Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии. Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре. Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.

Определены группы риска беременных по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности. Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.

Практическая значимость работы

Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.

Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.

Доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках при возникновении гастроэзофагального кровотечения в 1 триместре, учитывая высокий риск его рецидивирования в течение беременности и после родов.

Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных

родов, целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с портальной гипертензией выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Установлено повышение содержания средне-молекулярных пептидов у беременных с портальной гипертензией и новорожденных, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.

3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка II степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка, и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

4. Беременность не влияет на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоту кровотечения из них.

5. У женщин с портальной гипертензией наиболее целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 ГБУЗ Городской клинической больницы №20 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГБУЗ Городской клинической больницы №36 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия имени Маймонида».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Общероссийской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010); межклинической конференции в ГБУЗ ГКБ №20 (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и сотрудников родильного, гинекологического и хирургического отделений ГБУЗ ГКБ №20 ДЗ г. Москвы 08 апреля 2013г., протокол № 1.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором проведена работа по организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных. Кроме того, автором исследованы особенности клинического течения и показатели клинико-лабораторных данных у 106 беременных с портальной гипертензией и разработаны алгоритмы ведения беременности и родов у данной категории женщин.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах печатного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика наблюдений, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 136 источников (43 отечественных и 93 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками (включая диаграммы).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 106 беременных, из них 31 беременная находилась под нашим непосредственным наблюдением. Кроме того, проведен ретроспективный анализ 75 истории родов и развития новорожденных, с различными формами портальной гипертензии, поступивших на лечение за период с 1979 по 2013 год в родильное отделение и отделение хирургии №3 ГБУЗ ГКБ №20 г. Москвы. В контрольную группу вошли 30 беременных без экстрагенитальной патологии.

Больные впервые поступали в родильный дом под наблюдение на различных сроках беременности: в 1 триместре — 22 женщин, во 2 триместре -56 женщин, в 3 триместре — 28 женщины. 38 женщин поступали в родильный дом неоднократно в каждом триместре беременности для планового обследования.

Проведен подробный анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Особое внимание уделялось определению характера портальной гипертензии, сроку давности заболевания, наличию варикозно расширенных вен в пищеводе и желудке и гастроэзофагальных кровотечений (ГЭК), а также способу хирургического лечения портальной гипертензии в анамнезе.

Возраст пациенток колебался от 18 до 43 лет и составил в группе с циррозом печени (ЦП) 28,4 ±10,4 лет, в группе с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) составил 27,6 ± 11,2 лет.

Из 106 беременных у 68 (64,2%) была выявлена внепеченочная портальная гипертензия, которая была связана с врожденной патологией или тромбозом сосудов портальной системы; у 38 (35,8%) — причиной портальной гипертензии явился цирроз печени различной этиологии (болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный цирроз печени и вирусной этиологии (гепатит В,С). Диагноз портальной гипертензии установлен до беременности у 100 (94,3%) женщин, длительность заболевания колебалась от 32 до 2-х лет. У 6

(5,7%) пациенток манифестация заболевания произошла во время беременности.

Из 106 обследуемых пациенток, у 56 (52,8%) кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе не было, у 50 (47,2%) беременных имелись гастроэзофагальные кровотечения, в связи с чем, им было проведено оперативное лечение различными методами до беременности. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка чаще встречались у пациенток с ВПГ.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения ВРВ в анамнезе у пациенток с портальной гипертензией являлась спленэктомия, которая отмечена у 56 (52,8%) беременных, гастротомия с прошиванием варикозных вен у 27 (25,5%) беременных и эндоскопическое лигирование у 24 (22,6%).

Из 106 беременных нарушения менструальной функции имелись у 32 (30,2%). Выявлены достоверные различия в длительности менструального цикла между группами пациенток с ЦП и ВПГ. Так, наиболее часто, олигоменорея встречалась у 14 (36,8%) женщин с ЦП, по сравнению с беременными с ВПГ, которая была отмечена у 9 (13,2%) женщин [табл. 1].

Нарушение менструальной функции у женщин с портальной гипертензией

Группы обследованных Характер нарушения менструальной функции

Олигоменорея Меноррагия Метроррагия

Абс. Отн.,% Абс. Отн.,% Абс. Отн.,%

ВПГ (п=68) 9 13,2 5 7,9 3 4,4

ЦП (п=38) 14 36,8″ 1 2,6 0 0,0

Всего (п=106) 23 50 6 10,5 3 4,4

Примечание: — достоверные различия между группами (р 0,95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного. У всех беременных, находящихся под нашим наблюдением имелось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в крови и моче по сравнению с контрольной группой беременных. Кроме того, у всех новорожденных с гипотрофией, определялось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах.

кровь матери моча матери пуповинная околоплодные

Рис. 3 Показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией и новорожденных.

Данное явление, по нашему мнению, свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и неблагоприятных условиях развития плода, что необходимо учитывать при ведении беременных с данной экстрагенитальной патологией.

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией показывают высокий акушерский и перинатальный риск, как для матери, так и для плода. Из 106 беременных роды произошли у 91 (85,8%) пациентки. Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов, которые произошли у 9 (23,7%) женщин с ЦП, у 12 женщин (17,6%) с ВПГ, всего у 21 (20%) женщин. Самопроизвольный выкидыш произошел у 4 (3,4%) женщин. Из 106 пациенток, у 11 (10,4%) беременность была прервана по медицинским показаниям, у 4 (36,4%) из них в 1 триместре беременности, у 7 (63,6%) — во 2 триместре. У 10 (91%) из 11 пациенток показанием для прерывания

беременности явилось ГЭК и/или его угроза, и в 1 наблюдении -декомпенсация ЦП и присоединение тяжелой формы преэклампсии.

Как видно из данных, представленных на рис. 4, пациентки с ЦП наиболее угрожаемы по самопроизвольному прерыванию беременности и преждевременным родам.

Рис. 4 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией

Таким образом, невынашивание беременности у пациенток с портальной гипертензией является одним из ведущих рисков при данной патологии и обусловлено оно необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка или декомпенсации функции печени при присоединении тяжелой преэклампсии.

У 48 (68,6%) беременных роды произошли через естественные родовые. Это были пациентки с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения проведено у 22 (31,4%) беременных. Показанием к оперативному родоразрешению у 16 (72,7%) беременных явилась акушерская патология, однако у 6 (27,3%) беременных оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е почти у каждой третьей беременной.

У 56 (61,5%) рожениц роды протекали без осложнений, у 35 (38,5%) рожениц возникли различные осложнения, причем характер и частота

Прерывание беременности по мед показаниям

О 10 20 30 40 50 60 70 80

осложнений отличались между группами женщин с ВПГ и ЦП [Рис. 5]. Достоверно чаще у рожениц с ЦП возникали такие осложнения, как преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — у 6 (20%) рожениц, слабость родовой деятельности (СРД) — у 4 (13,3%) и гипотоническое кровотечение — у 2 (6,7%) рожениц.

Рис. 5 Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией

Уровень средней кровопотери в родах у родильниц с циррозом печени составил 300,0 1 120мл, у женщин с ВПГ 187,5 ±62,5 мл. Таким образом, анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом печени имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов.

Анализ течения послеродового периода у родильниц с портальной гипертензией показал, что женщины с ВПГ в послеродовом периоде наиболее угрожаемы по развитию тромбо-эмболических осложнений, в отличие от женщин с ЦП, у которых имеется высокий риск гипотонического кровотечения и анемии средней и тяжелой степени [рис. 6].

гипотоническое кровотечение ГЭК

Рис. 6 Осложнения послеродового периода

Средний вес детей в группе с внепеченочной портальной гипертензией составил 2413±713гр. Средний вес детей в группе с циррозом печени составил 2386 1 636 гр. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с ВПГ и ЦП нами не выявлено. Частота рождения гипотрофичных детей у женщин с портальной гипертензией составила 30,2%, то есть каждый третий новорожденный.

В группе с ВПГ в 4 наблюдениях произошла антенатальная гибель плода. У 3 (4,9%) беременных в сроках 29, 32 и 35 недель беременности, из них у 1 — в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 — в связи с преэклампсией тяжелой формы. В группе с ЦП антенатальная гибель плода произошла у 1(3,3%) беременной на сроке 33 недели беременности в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Перинатальная смертность за счет антенатальных потерь составила 4,9%.

Из 106 беременных с портальной гипертензией, у 82 (77,4%) проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 70 (85,4%) беременных диагностированы ВРВ в пищеводе и желудке I, II и III степени, у 12 (14,6%) — ВРВ пищевода и желудка не выявлено.

Нами был проведен анализ частоты возникновения ГЭК у женщин с портальной гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде в зависимости от степени ВРВ пищевода и желудка [рис. 7].

Рис. 7 Зависимость частоты кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных от степени выраженности ВРВ пищевода и желудка

По нашим данным, риск кровотечения прямопропорционален степени ВРВ пищевода и желудка. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка I степени кровотечений не наблюдалось. Из 23 беременных с ВРВ пищевода и желудка II степени гастроэзофагальные кровотечения были отмечены в 5 наблюдениях (21,7%), причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Это позволяет рассматривать трофические нарушения пищевода и желудка как фактор высокого риска возникновения ГЭК у беременных с портальной гипертензией. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени ГЭК возникли у 12 (52,2%) беременных из 23. Таким образом, эндоскопическое исследование пищевода и желудка позволяет определить риск возникновения ГЭК при беременности.

С целью выявления связи между эпизодом ГЭК до беременности и возникновением рецидива кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и в послеродовом периоде беременные были разделены на 2 группы.

В группу А вошли неоперированные женщины с ГЭК в анамнезе и оперированные больные, у которых отмечались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка после проведенного хирургического лечения. К группе Б отнесены женщины без кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе, а также пациентки, у которых после выполненной операции по поводу портальной гипертензии, ГЭК не было.

Таким образом, женщины, которые до беременности перенесли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем им было произведено хирургическое лечение различными способами, и после операции рецидивов не имели, имеют значительно меньший риск (7,1%) возникновения ГЭК во время беременности и родов. Женщины, у которых после проведенного хирургического лечения имелся рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и не оперированные женщины имеют высокий риск (50%) возникновения кровотечения во время беременности и после родов. Данный показатель может использоваться как фактор риска при определении вероятности развития ГЭК у беременных с портальной гипертензией. По нашему мнению, беременность у женщин с высоким риском развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка может быть разрешена только после успешного хирургического или эндоскопического лечения.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 17 (16%) женщин из 106, из них у 7 (41,2%) — с ЦП, у 10 (58,8%) — с ВПГ.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникали в различные сроки беременности [рис. 8].

Рис. 8 Частота рецидивирования гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и после родов

ГЭК в I триместре беременности возникло у 4 (23,5%) беременных, во II триместре беременности — у 4 (23,5%) беременных, в III триместре беременности — у 6 (35,3%) беременных, после родов — у 6 (35,3%) родильниц. Таким образом, достоверного различия в частоте возникновения ГЭК в I, II и III триместрах беременности не выявлено. Однако в большинстве случаев кровотечения из ВРВ пищевода и желудка носили рецидивирующий характер, так в 1 триместре рецидив ГЭК отмечен в 100% наблюдений, во 2 триместре — в 75% и в послеродовом периоде — в 33,3% наблюдений.

Нами были проанализированы 34 (32,1%) беременности, в которых эндоскопическое исследование выполнялось неоднократно: до зачатия, в различные сроки беременности и в послеродовом периоде. При первом обращении ВРВ пищевода и желудка I степени выявлены у 10 (29,4%) женщин, ВРВ пищевода и желудка 2 степени — у 14 (41,2%) и ВРВ пищевода и желудка 3 степени — у 10 (29,4%) женщин. Повторные эндоскопические исследования, произведенные в различные сроки беременности и в течение трех месяцев после родов не выявили увеличения размера ВРВ пищевода и желудка у 33 (97%) беременных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что беременность не оказывает значимого влияния на состояние ВРВ пищевода и желудка и риск возникновения ГЭК зависит от общего течения заболевания и может быть определен еще до наступления беременности.

Все перечисленные выше полученные нами данные явились основанием для разработки алгоритма обследования пациенток с портальной гипертензией, планирующих беременность [рис. 9,10,11]

Рис. 9 Алгоритм обследования женщин с портальной гипертензией в предгестационном периоде

Рис. 10 Алгоритм ведения беременности в I и II триместре

Рис. 11 Алгоритм ведения беременности в III триместре беременности

1. Основными осложнениями беременности у женщин с портальной гипертензией являются угроза прерывания беременности в 28,2%, невынашивание беременности — 14,2%, преэклампсия различной степени тяжести, причем тяжелая форма составляет 29,4%, кровотечение из ВРВ пищевода и желудка — 17,0%, плацентарная недостаточность и задержка роста плода — 25,8%, а также анемия различной степени тяжести — 25,5%.

2. Послеродовый период у родильниц с портальной гипертензией наиболее опасен по развитию гнойно-септических и тромбо-эмболических осложнений, а также высок риск развития гипотонического и гастроэзофагального кровотечения.

3. Концентрация средне-молекулярных пептидов в крови и моче у беременных с портальной гипертензией, а также у новорожденных в пуповинной крови и околоплодных водах превышает нормальные значения, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и коррелирует со степенью гипотрофии плода.

4. Противопоказаниями для вынашивания беременности являются:

— Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 и 3 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка;

— Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе (у оперированных больных после последней операции).

— При выявлении варикозно расширенных вен пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка беременность не противопоказана.

5. Беременность не влияет на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не зависит от срока беременности. Риск развития кровотечения возрастает в послеродовом периоде.

6. Роды у женщин с портальной гипертензией предпочтительно вести через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения

должно производиться по акушерским показаниям или при угрозе и/или развития гастроэзофагального кровотечения.

1. Вопрос о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией должен решаться совместно акушером-гинекологом и портальным хирургом после комплексного обследования пациентки в предгестационном периоде, которое кроме полного лабораторного обследования, должно включать в себя в обязательном порядке ЭГДС.

2. При выявлении ВРВ пищевода и желудка 2 -3 степени с патологическими изменениями слизистой пищевода и желудка (эрозии, пятна васкулопатии) беременность не может быть рекомендована, а при возникновении беременности целесообразно ее прерывание на ранних сроках.

3. Пациенткам с ВРВ пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка, беременность может быть разрешена.

4. Беременные с портальной гипертензией должны наблюдаться в многопрофильном стационаре, где имеется хирургическое и реанимационное отделение, а также возможность проведения эндоскопических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка.

5. План наблюдения беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени, свертывающей системы крови, эндоскопическое исследование пищевода и желудка 1 раз в триместр. Ультразвуковое и допплерографическое исследование плода с целью своевременной диагностики внутриутробной задержки роста плода и ее лечения.

6. При возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, особенно на ранних сроках беременности, целесообразно выполнить прерывание беременности с последующим лечением в связи с высоким риском рецидива кровотечения в течение беременности. Во II триместре беременности

прерывание беременности нецелесообразно, может быть произведено эндоскопическое или хирургическое лечение.

7. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации и данных ЭГДС. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути (при отсутствии акушерских показаний и угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка).

8. Перед родами должно быть заготовлено достаточное количество свежезамороженной плазмы и препаратов крови, учитывая высокий риск гипотонического и гастроэзофагального кровотечения в послеродовом периоде.

9. В течение 2-3 недель после родоразрешения риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бритвина, К.В. Особенности течения беременности и родов и состояние новорожденных у женщин с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. -№5.-С. 42-45.

2. Бритвина, К.В. Беременность у женщин с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». — 2011. — № 6. — С. 22-26.

3. Бритвина, К.В. Беременность и роды у женщин с портальной гипертензией /

3.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Материалы 12 Всероссийского научного форума «Мать и дитя» — 2011. — С. 31-32.

4. Бритвина, К.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Материалы 12 Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -2011.-С. 32-33.

5. Бритвина, К.В. Беременность и портальная гипертензия /З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Клинический опыт «Двадцатки». — 2011. — № 12 -С. 30-33.

6. Бритвина, К.В. Степень риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных с портальной гипертензией /А.Е. Митичкин, К.В. Бритвина, З.В. Васильева и др. // Материалы VI общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — 2012. — С. 46-47.

7. Бритвина, К.В. Осложнения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода и желудка / К.В. Бритвина. // Вестник РГМУ. — 2013. — №2, специальный выпуск. — С. 178.

8. Бритвина, К.В. Показатели эндогенной интоксикации и функция почек у беременных с портальной гипертензией / А.Е. Митичкин, C.B. Апресян, К.В. Бритвина и др. // Вестник Российского университета дружбы народов.

Серия Медицина. — 2013. — № 5 — С. 16-21

ВПГ — внепеченочная портальная гипертензия

ВРВ — варикозно расширенные вены

ГЭК — гастроэзофагальное кровотечение

ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек

Смотрите еще:

  • Как приучить ребенка спать на животе Как приучить ребенка спать на животе Как научить ребенка спать на животе? Страхи перед СДС. Перейти на страницу: Сообщение ленчик » Вт авг 16, 2005 19:12 Сообщение Леля » Ср авг […]
  • Язвенное поражение жкт симптомы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной […]
  • Гастрит психосоматическое заболевание Психологические предпосылки к появлению телесных болезней. Гастрит. Навигация по сайту: Гастрит относится к тем заболеваниям, влияние на возникновение которых со стороны психологических […]
  • Дивертикул двенадцатипёрстной кишки Дивертикул двенадцатипёрстной кишки ЮКСТАПАПИЛЛЯРНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПАНКРЕАТИТ Юкстапапиллярные дивертикулы — фактор риска появления конкрементов в общем желчном […]
  • Как выглядит кишка которую глотают Глотать не обязательно Восемьдесят процентов населения России и более половины населения Земли носят в себе Helicobacter pylori. Эту бактерию — виновника гастрита, язвы и рака желудка — […]
  • Полип на сигмовидной кишке отзывы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода […]