Ворсинчатый полип в сигмовидной кишке

Полипы сигмовидной кишки

Полипы сигмовидной кишки – доброкачественные опухолевидные образования, представляющие собой аномальные разрастания тканей в области слизистой оболочки сигмовидной кишки. Чаще протекают бессимптомно. Могут проявляться болями в животе, нарушениями стула и патологическими примесями в кале. Крупные полипы сигмовидной кишки могут становиться причиной обтурации кишечника с развитием кишечной непроходимости. Существует риск малигнизации. Диагностируются на основании пальцевого исследования, ирригоскопии, ректосигмоскопии и биопсии. Лечение оперативное – хирургическое иссечение, эндоскопическая полипэктомия или резекция пораженного участка кишки.

Полипы сигмовидной кишки

Полип сигмовидной кишки – вырост стенки сигмовидной кишки, происходящий из ее слизистой оболочки. Является широко распространенной патологией. По данным исследователей, полипы сигмовидной кишки выявляются у 20% населения, при этом в тонком кишечнике данные образования встречаются редко, а левая половина толстого кишечника, включающая в себя сигмовидную кишку, поражается чаще правой. Наблюдается некоторое преобладание пациентов мужского пола. Полипы сигмовидной кишки могут различаться по размеру и структуре, иметь широкое основание или узкую ножку, быть одиночными или множественными, обладать высокой или низкой склонностью к малигнизации. Самыми опасными в плане перерождения в злокачественную опухоль являются ворсинчатые полипы. Лечение проводят специалисты в сфере проктологии и онкологии.

Причины полипов сигмовидной кишки

Причины возникновения полипов кишечника достоверно не выяснены. Большинство исследователей полагает, что полипы сигмовидной кишки обычно образуются в зонах хронического воспаления слизистой оболочки. Факторами, способствующими развитию хронического воспалительного процесса, являются острые инфекционные заболевания, застой кишечного содержимого при запорах, травматизация слизистой твердыми каловыми массами и употребление продуктов, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние кишечной стенки.

Все факторы, повышающие вероятность образования полипов сигмовидной кишки, возникают в результате неправильного питания – употребления большого количества полуфабрикатов, легкоусвояемых животных жиров и рафинированных продуктов при недостаточном количестве грубой растительной клетчатки. Содержимое в левых отделах кишечника плотнее, чем в правых, при этом сигмовидная кишка имеет несколько изгибов, особенно подверженных травмам при прохождении каловых масс, поэтому при неправильном питании данный отдел страдает от полипов чаще других участков кишечника.

Существует также эмбриональная теория, согласно которой полипы сигмовидной кишки и других отделов кишечника возникают при нарушении формирования кишечной стенки во внутриутробном периоде. Отмечается связь между полипами и дивертикулезом, а также между полипами и хроническими нарушениями кровоснабжения толстого кишечника различного генеза. Установлена наследственная предрасположенность к развитию некоторых полипов, в том числе – наследственному семейному полипозу, являющемуся облигатным предраком.

Классификация полипов сигмовидной кишки

С учетом количества различают одиночные и множественные полипы, с учетом локализации – расположенные группами или диффузно распределенные по сигмовидной кишке. Полипы сигмовидной кишки могут иметь узкую ножку или широкое основание («сидячие» полипы). Размер образований колеблется от 1-2 миллиметров до 5 и более сантиметров. С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие виды полипов сигмовидной кишки.

  • Железистые (аденоматозные). Составляют более 50% от общего количества подобных образований. По размеру обычно не превышают 2-3 см. Представляют собой розоватые или красноватые узлы, по внешнему виду напоминающие аденому.
  • Железисто-ворсинчатые. Являются переходной формой между аденоматозными и ворсинчатыми полипами сигмовидной кишки.
  • Ворсинчатые. Представляют собой дольчатые образования, покрытые ворсинками. Имеют разветвленные капиллярные сети, часто кровоточат. Могут изъязвляться. Чаще других видов полипов сигмовидной кишки трансформируются в злокачественные опухоли. Вероятность озлокачествления резко возрастает при увеличении размера образований.
  • Гиперпластические. Представляют собой разрастания эпителия размером до 0,5 см. Часто выявляются на фоне хронических воспалительных процессов. Могут трансформироваться в другие виды полипов.

В отдельную группу выделяют так называемые ювенильные полипы сигмовидной кишки – образования, выявляемые в детском и юношеском возрасте. Размер таких полипов может превышать 5 см, однако признаки клеточной атипии и разрастаний железистого эпителия отсутствуют. Озлокачествление наблюдается крайне редко.

Симптомы полипов сигмовидной кишки

В большинстве случаев полипы кишечника протекают бессимптомно. У некоторых больных наблюдаются нарушения стула (поносы, диарея) и боли в левой половине живота. При кровотечении из поврежденного полипа в каловых массах могут появляться примеси крови. Ворсинчатые полипы сигмовидной кишки могут продуцировать большие количества слизи, которая также обнаруживается в кале в виде примесей. При повторяющихся кровотечениях из крупных полипов (чаще – множественных) иногда развивается анемия. При длительном выделении большого количества слизи могут возникать расстройства водно-солевого обмена.

Крупные полипы сигмовидной кишки могут перекрывать просвет кишечника и становиться причиной развития кишечной непроходимости. Данное осложнение проявляется схваткообразными болями в левой половине живота и левой подвздошной области, вздутием и асимметрией живота, затруднением отхождения газов и каловых масс, тошнотой и рвотой. При отсутствии своевременного лечения состояние пациента с полипом сигмовидной кишки ухудшается, развиваются парез кишечника, обезвоживание, гиповолемия и олигурия. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Диагностика полипов сигмовидной кишки

Диагноз устанавливается проктологом с учетом жалоб пациента и данных дополнительных исследований. На начальном этапе осуществляют пальпацию живота и пальцевое ректальное исследование. При пальпации может обнаруживаться болезненность в левой половине живота. При низком расположении полипа сигмовидной кишки образование иногда удается прощупать в процессе ректального исследования. Результат анализа кала на скрытую кровь при ворсинчатых полипах чаще положительный. При одиночных аденоматозных полипах тест может быть отрицательным.

В ходе ирригоскопии обычно удается обнаружить полипы сигмовидной кишки размером более 1 см. Для выявления образований меньшего размера необходимо эндоскопическое исследование – ректороманоскопия или колоноскопия. Колоноскопию назначают при подозрении на наличие полипов и других патологических процессов не только в сигмовидной кишке, но и в вышележащих отделах кишечника. Эндоскопические методики позволяют визуально оценить количество, расположение, размеры и вид полипов сигмовидной кишки. При проведении исследования врач берет образцы тканей для последующего изучения гистологической структуры образований. В ряде случаев эндоскопия носит лечебно-диагностический характер.

Лечение полипов сигмовидной кишки

Лечение полипов хирургическое. В зависимости от диаметра, количества, вида и причины появления узлов выполняется эндоскопическая полипэктомия, удаление полипа сигмовидной кишки путем лапаротомии или резекция пораженного отдела кишечника с формированием прямого анастомоза между оставшимися участками. Операция проводятся в плановом порядке после соответствующего обследования. Эндоскопическая полипэктомия может осуществляться амбулаторно или в условиях стационара, традиционные оперативные вмешательства выполняются только в условиях специализированного хирургического отделения.

Эндоскопическое удаление полипов сигмовидной кишки возможно при наличии небольших образований, не проявляющих признаков малигнизации. Полип вместе с ножкой иссекают, используя специальную петлю, одновременно выполняющую роль инструмента для электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Крупные полипы сигмовидной кишки удаляют по частям. Из-за технических трудностей эндоскопическая полипэктомия при образованиях большого размера сопряжена с более высоким уровнем риска для пациента. Возможны осложнения в виде взрыва газа в просвете кишки, кровотечения и перфорации толстой кишки во время проведения оперативного вмешательства.

С учетом перечисленных осложнений для удаления крупных полипов сигмовидной кишки обычно используют традиционные хирургические техники. Операцию осуществляют под общим наркозом. Хирург вскрывает стенку кишечника, производит резекцию полипа вместе с ножкой, а затем ушивает кишку и накладывает швы на переднюю брюшную стенку. При множественных и осложненных полипах сигмовидной кишки может потребоваться резекция участка кишечника, которую также выполняют под общим наркозом. После полостных операций пациентам назначают постельный режим, специальную диету, обезболивающие и антибиотикотерапию.

Все удаленные полипы сигмовидной кишки направляют на гистологическое исследование. При обнаружении признаков озлокачествления показано дальнейшее обследование пациента для определения распространенности онкологического процесса в кишечнике, выявления регионарных и отдаленных метастазов. После обследования проводят расширенное хирургическое вмешательство. При полипах сигмовидной кишки без признаков малигнизации прогноз благоприятный. После операции пациентам показано регулярное наблюдение. При аденоматозных полипах эндоскопическое исследование выполняют сначала раз в полгода, затем ежегодно. Больным с ворсинчатыми полипами сигмовидной кишки ректороманоскопию или колоноскопию в течение первого года проводят ежеквартально, в последующем – ежегодно.

Полипы и ворсинчатые опухоли толстой кишки

Эти новообразования чаще всего обнаруживают в толстом кишечнике.

Выделяют следующие группы кишечных полипов: ювенильные, гиперпластические, гамартоматозные, аденоматозные (тубулярные, ворсинчатые, воспалительные).

Аденоматозные полипы имеют самую высокую степень риска по возможности перехода в злокачественную форму – колоректальный рак.

Причинные факторы:

• наследственная предрасположенность (имеются данные о семейных случаях полипоза)
• нарушение эмбрионального развития кишечника
• пожилой возраст
• малоподвижный образ жизни
• вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение)
• особенности питания (недостаток в рационе растительной клетчатки, избыток жирной пищи)
• хронические воспалительные заболевания кишечника (колиты, энтериты, проктиты и другие)
• атеросклеротическая болезнь;
• инфекционный фактор (дизентерия, брюшной тиф)

Клиническая картина

В начальных стадиях, а также при наличии одного полипа небольшого размера возможно бессимптомное течение

В других случаях (при росте полипа, кровотечении, малигнизации) пациента беспокоят боли в области живота, нарушение и болезненность акта дефекации, появление кала с примесью слизи, крови, гноя. При наличии полипов в нижних отделах толстого кишечника появляются жалобы на дискомфорт, боль в области заднего прохода, обнаружение крови при дефекации. Также может быть изменение характера и частоты стула в виде диареи или запора.

«Золотой» стандарт диагностики и лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки – колоноскопия (ссылка на колоноскопию).

Лечение заболевания

Консервативная терапия полипов кишечника малоэффективна и не дает положительных результатов.

Основной метод лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки – эндоскопический.

Удаление полипов (полипэктомия) производится при помощи эндоскопа. Обычно все колоноскопические исследования толстой кишки, в том числе и эндоскопическое удаление полипов практически не сопровождаются неприятными ощущениями. В нашей клинике на самом современном уровне выполняются все виды эндоскопических операций по удалению полипов и опухолей толстой кишки, включая стелящиеся опухоли и опухоли на широком основании. Если размеры и местоположение полипов не позволяют произвести их эндоскопическое удаление, требуется хирургическое вмешательство. При низком расположении полипа в прямой кишке возможно его удаление трансанальным путем.

После удаления опухоли обязательно берется биоптат для гистологического исследования и морфологического определения формы полипа и степени злокачественности.

Особого внимания требуют осложненные кровотечением или малигнизированные новообразования, когда следует в кратчайшие сроки определится с выбором метода оперативного лечения.

Прогноз обычно благоприятный, однако возможны случаи рецидивирования заболевания.

Запись на операцию

Если вы приняли решение о необходимости операции в нашей клинике, то Вам нужно записаться на первичный приём к врачу по телефону 8 (831) 424-12-20.

Классификация полипов прямой кишки

Большинство классификаций полипов пря­мой кишки основано на морфологическом строении или внешнем виде полипов, наличии или отсутствии ножки, одиночноста или множественности их. Еще К. А. Виноградов (1900) отметил, что полиповидные образования слизистой оболочки кишки имеют раз­личную гистологическую структуру, поэтому он различал:

аденомы слизистой оболочки и прямой кишки, опу­холи, имеющие соединительнотканное строение—фибро­мы, липомы. Turellс соавт. (1955) различали: одиноч­ные или множественные полипы (на ножке или на широ­ком основании); гладкие или виллезные (ворсинчатые) полипы; доброкачественные или злокачественные полипы (инвазивные или неинвазивные).

Е.В.Литвинова (1956) предложила морфологическую классификацию полипов прямой кишки:

1. Доброкачественные аденоматозные полипы, микро­скопически состоящие из большого количества желези­стых трубок различной формы, расположенных среди соединительной ткани грануляционного характера, про­низанной эозинофильным инфильтратом.

2. Пролиферирующие аденоматозные полипы, кото­рые состоят из ветвящихся ворсин, покрытых высоким призматическим эпителием. В основании полипа лежат железы, выстланные 2—3 рядами клеток, иногда с мито­зами, вокруг—воспалительная реакция в виде лейкоци­тарной инфильтрации и отека стромы.

3. «Озлокачественные» полипы характеризуют вы­раженным полиморфизмом клеточных элементов, склон­ных к потере дифференцировки, многочисленными пато­логическими митозами и проникновением в стенку кишки железистых структур, вплоть до мышечного слоя.

По гистологичгскому строению классифицирует поли­пы прямой и сигмовидной кишок И. М. Иноятов (1966):

первая группа — железистые, железисто-ворсинчатые, ювенильные и воспалительные, фиброзные полипы анального канала; вторая группа—ворсинчатые опухоли: оди­ночные, множественные; тргтья группа—редко встре­чающиеся опухоли (карциноид, невус, липома, фиброма, лимфома, ангиома и др.).

По количеству полипов различают: одиночные, мно­жественные полипы и диффузный полипоз прямой кишки.

Л. Н. Иншаков (1970) классифицировал полипы по внешнему виду: 1) гладкие плоские выросты слизистой оболочки, 2) гладкие полипы, 3) дольчатые полипы и 4) ворсинчатые полипы. Все они могут быть: на ножке или на широком основании.

Наиболее полной является классификация полипов прямой кишки, предложенная С. А. Холдиным (см. с. 67). Следует отметить, что единой общепринятой класси­фикации полипов прямой кишки до настоящего времени нет, поэтому обычно пользуются общими классификация­ми полипов и полипоза ободочной и прямой кишок (И. М. Иноятова, 1966; В. Л. Ривкина и др., 1969; Duces, 1958) (см. раздел «Классификация полипов толстой киш­ки»).

Клиника и диагностика полипов прямой кишки

Клиническая картина полипов прямой киш­ки зависит от локализации, количества полипов и их ги­стологического строения.

Исходя из этих особенностей, выделены 4 группы кли­нических симптомов:

1. Боли и неприятные ощущения (анальный зуд, тя­жесть, жжение в области заднего прохода и прямой киш­ки и боли в различных отделах живота).

2. Патологические выделения из прямой кишки (сли­зистые, кровянистые, смешанные).

3. Нарушение функции кишечника (запоры, поносы, смена запоров и поносов, учащенные позывы на низ и за­труднения дефекации):

4. Наличие опухолевидного образования в области заднего прохода.

Чаще всего больные обращаются к врачу через 1,5— 3 года с момента появления первых симптомов заболева­ния. Это объясняется тем, что незначительный диском­форт мало беспокоит больных и симптомы начальной стадии заболевания принимают за другие заболевания (геморрой, хронический колит и др.). Большинство симптомов обусловлено сопутствующи­ми заболеваниями. Симптомов свойственных только поли­пам не выявлено.

Степень выраженности симптомов при полипах зави­сит от длительности заболевания, локализации полипов, их числа, размеров макро- и микроскопического строения и сопутствующих заболеваний. Существенной разницы в клиническом течении оди­ночных полипов и множественного локализованного по­ липоза не отмечается, но в отличие от одиночных поли­пов при множественном полипозе симптомы имеют более выраженный характер. Следует заметить, что у большинства больных имеет­ся не один, а несколько симптомов болезни. Сначала они имеют периодический характер, а в дальнейшем стано­вятся почти постоянными, вызывают изменения общего состояния больного, что выражается в развитии разной степени анемии и похудании.

Кровянистые выделения из прямой кишки — наиболее частый симптом при полипах.

Частота этого симптома, по данным разных авторов, различная—от 12,8 до 67,7% (Ф. И. Лещенко, 1960; Л. Н. Иншаков, 1970, и др.), что зависит от морфологи­ческого строения полипов. По данным Л. Н. Иншакова, частота кровянистых вы­делений более выражена при малигнизированных поли­пах (у 80,8% больных), а при доброкачественных аденоматозных полипах она отмечена у 55,5% больных.

По данным Т. Н. Мищенко (1974), частота кровяни­стых выделений из прямой кишки у больных с доброка­чественными полипами наблюдалась в 66,8% случаев, а у больных с малигнизированными полипами—в 95,24%. Малигнизированные полипы бывают более крупными и чаще изъязвляются, поэтому они чаще и обильнее кровоточат. И. М. Иноятов (1966) наблюдал кровотечение из прямой кишки у 52% больных при расположении по­липов в ампуле прямой кишки и у 28% при расположении в ректосигмоидальном углу или сигмовидной кишке. По С. И. Удлеру (1974), скудные кровянистые выделения одинаково часто встречаются при высокой и низкой лока­лизации полипов, а обильные выделения—чаще при низ­кой локализации их. Однако характер кровянистых выделений при полипах прямой кишки имеет некоторые отличительные черты:

небольшое количество крови в виде слгдов в испражне­ниях; кровь, перемешанная с калом; кровь выделяется в конце акта дефекации или только свежая кровь.

Выделение крови при полипах прямой кишки следует дифференцировать с геморроем и трещинами заднего про­хода. При геморрое—кровотечение струёй, обильное, кровь с испражнениями не перемешана, располагается в виде лужицы или разбрызгана во все стороны вокруг ка­ловых масс, сочетается с болями в заднгм проходе и уве­личением наружных или внутренних геморроидальных узлов.

При анальной трещине кровотечение сопровождает­ся сильными болями в заднем проходе, чего при полипах не бывает. Боли сохраняются долгое время после акта дефекации.

Боли в животе — второй по частоте из симптомов у больных с полипами прямой кишки, они бывают свя­заны с изменениями в кишечной стенке, пораженной по­липом или полипами, сопутствующими заболеваниями (геморрой, трещина), выпадением и ущемлением полипа в заднем проходе. Чаще это постоянные, неинтенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, реже внизу живота. Иногда боли носят приступообразный характер.

Частота симпто­ма «боли в животе» зависит от локализации полипа, т. е. расстояния от аноректальной линии, и бывает тем чаще и сильнее, чем выше от ануса находится полип. Так, Т. Н. Мищенко (1974) приводит данные зависимости про­явления болей в животе и в области ануса от места ло­кализации полипа.

При расположении полипов на расстоянии 1—2 см от ануса из 113 больных боли в животе и в области ануса были отмечены у 74 (65,49%); 2—5 ем—из 249 у 103 (41,36%); 6—10см—из 288 у 110 (38,18%); 11—18см—из 160 у 99 (61,88%); при локализации полипов в ректо­сигмоидальном отделе—из 33 у 13 (39,38%). Таким об­разом, при локализации полипа выше 10 см от ануса рез­ко учащается симптом «боли в животе» (до. 61,88%).

В. Г. Янчев (1962) объясняет боли в животе тем, что во время перистальтики кишечника полип, который имгет длинную ножку и располагается в верхнем отделе пря­мой кишки, перемещается и вызывает нарушение моторики кишечника. У одних больных это выражается усилени­ем перистальтики с болями в животг и частым стулом, у других—спастическими явлениями и запорами.

Полип, расположенный в анальном канале или в ниж-неампулярном отделе, может выпасть из заднего прохода и может самостоятельно отторгнуться, вызывая обильное кровотечение. Полип может ущемиться в анальном ка­нале и вызвать сильныг боли.

Полипы на ножке проявляются более выраженными симптомами, особенно болями в животе. Это связано с тем, что полипы на ножке травмируются сильнее. Боли и неприятные ощущения в заднем проходе ха­рактерны для полипов, расположенных в анальном кана­ле прямой кишки.

Поданным С. И. Удлера (1974), боли в животг на­блюдались у 28,4% больных, в прямой кишке—у 15,4% и в заднем проходе— у 9,9%. Другие симптомы наблюдаются значительно реже и более выражены у больных с сопутствующими заболева­ниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хо­лецистит, геморрой и др.), которые встречаются у 21— 53% больных.

Слизистые выделения связаны с сопутствую­щим воспалением слизистой оболочки прямой кишки. К непостоянным признакам относятся выпадение прямой кишки и слабость наружного жома. Бессимптомное те­чение или бедность симптомов наблюдается от 0,9 до 16,8% (И. М. Иноятов, 1966; В. Л. Ривкин и др., 1973; Butler, 1971, и др.).

Ворсинчатый полип (или виллезная опухоль) выявля­ется чаще тогда, когда опухоль достигает больших разме­ров (рис. 27). Ворсинчатый полип состоит из бесчисленного мно­жества длинных и коротких ворсинок, исходящих из общего довольно широкого основания. Цвет опухоли розо­во-красный, иногда темно-красный с синюшным оттенком. Опухоль покрыта прозрачной слизью, имеет боль­шую секреторную поверхность. Выделение слизи при де­фекации является первым и часто единственным симпто­мом ворсинчатого полипа.

Выделения представляют тягучие слизистые массы, похожие на яичный белок. При крупных опухолях коли­чество слизи достигает 2 л в сутки, это приводит к рас­стройству водного и электролитного баланса. Опухоль легко травмируется каловыми массами, поэ­тому бывают частые кровотечения. Крупные ворсинча­тые полипы ректосигмоидального отдела могут закрыть просвет кишки и вызвать непроходимость кишечника.

Диагноз полипа прямой кишки ставят на основа­нии анамнеза и объективного обследования больного, которое включает наружный осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки, исследование ректальными зеркалами, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, скопию с биопсией, лаборатор­ные методы исследования и, в частности, копрологичес-кие исследования. По показаниям иногда производят сочетанную колоно-лапароскопию.

Осмотр области ануса.Необходимо обратить внима­ние на состояние и окраску кожи. состояние слизистой оболочки анального кольца. Выявить наличие трещин, геморроидальных узлов, варикозных расширений вен в стадии тромбоза и рубцевания. В тех случаях, когда происходит выпадение полипа и ущемление его в ану­се, можно определить характер этого образования.

Пальцевое исследование прямой кишкиочень простой, давний, широко распространенный и обязательный ме-‘ тод исследования, который позволяет определить со­стояние слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см; а при бимануальном приеме осмотра даже 12—13 см от ануса.

Пальцевое исследование можно проводить в поло­жении больного на коленях со слегка наклоненным впе­ред туловищем, в положении на левом боку, на корточ­ках и бимануально в положении больного лежа на спине.

При пальцевом исследовании можно выявить нали­чие полипа или другого патологического процесса в пря­мой кишке, его величину, форму, консистенцию, подвиж­ность, распространенность процесса, отношение к под­лежащему отделу кишки, наличие патологических вы­делений в виде крови или гноя, оставляющих след на кончике пальца перчатки.

По данным Л. Н. Иншакова (1970), при пальцевом исследовании прямой кишки удается пальпировать по­липы у 28% больных, а по данным Т. Н. Мищенко (1974),—у 52,4%.

Мелкие полипы и полипы мягкой эластической кон­систенции трудно выявить при пальцевом исследовании. Кроме того, диагностические возможности этого метода ограничены определенным расстоянием (до 10—12 см). Доброкачественные аденоматозные полипы имеют эла­стическую и мягкую консистенцию. Ворсинчатые поли­пы напоминают желеобразную массу, а фиброзные по­липы—рубцовую ткань. Одним из признаков малигнизации является уплотнение основания полипа.

Исследование при помощи ректальных зеркал.Для ис­следования применяют зеркала различной конфигура­ции. Исследование ҿроводят в коленно-локтевом поло­жении, в положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Проводить исследование целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изменений в области ану­са или спазма сфинктера.При помощи этого метода можно визуально иссле­довать анальный отдел и нижний отрезок прямой киш­ки, увидеть полипы, трещины, геморроидальные узлы и другие патологические процессы на глубине до 8—10см от ануса.

Ректороманоскопияпозволяет уточнить данҽые паль­цевого исследования и выявить различные патологичзские образования и процессы на всем протяжении пря­мой кишки и части сигмовидной от аноректальной линии на протяжении 25—30 см.

Это объективный и достоверный метод исследования дистального отдела толстой кишки (прямой и сигмовид­ной кишок). При этом можно определить состояние сли­зистой оболочки кишки, ее цвет, наличиэ или отсутствие отека; полипы, их количество, локализацию, величину, цвет, макроскопическое строение; наличие или отсутст­вие ножки полипа; выявить его изъязвление, определить ранимость полипа и произвести биопсию.

Ректороманоскопия используется и для хирургичес­ких вмешательств — электроэксцизии и коагуляции по­липов.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно по общепринятой методи­ке (бесшлаковая диета 5—6 дней, за 2—3 дня до ис­следования — слабительное, накануне — очистительная клизма и в день исследования 1—2 очистительные клиз­мы с интервалом в 2 ч). Вечером накануне и в день осмотра больному не ре­комендуется принимать пищу. С. И. Удлгр (1971) предлагает пользоваться следую­щим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизму из 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подо­гретой до температуры 37°С. После этого больному предлагают 3 раза посетить туалет (последний раз не­посредственно перед осмотром). Плохая подготовка больного связана в основном с несоблюдением метода (низкая темпгратура воды в клизме, осмотр с опозда­нием и др.).

Исследование производится в коленно-локтевом по­ложении (коленно-грудном положении) или при тяжелом состоянии больного в положении на левом боку с при­веденными к животу бедрами. Для облегчения введения ректоскопа больной дол-жгн натуживаться, что способствует расслаблению сфинктера. Тубус ректороманоскопа смазывают вазели­ном. После введения трубки на 6—7 см мандрен извле­кают и на головку держателя надевают окуляр. Даль-нейшзе проведение трубки осуществляется обязательно под контролем глаза при включенной осветительной си­стеме с поддуванием небольшого количества воздуха. При несоблюдении этих правил можно травмировать стенку кишки, вплоть до перфорации ее в местах пато­логических процессов.

Глубина проведения трубки ректороманоскопа не всегда возможна на расстояние до 30—35 см от ануса и зависит от положения ректальной части сигмовидной кишки, длины ее брыжейки, перенесенного в прошлом патологического процесса в органах малого таза. Бес­контрольное и форсированное введение трубки совер­шенно недопустимо. Необходимо проводить трубку стро­го по направлению канала просвета кишки под контро­лем глаза с постоянным поддуванием небольшого коли­чества воздуха. При этом удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие поли­пы, которые могут располагаться в ее складках.

Jones(1960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишку без подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологичес­кое исследование кровянистых и слизистых выделений, которые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию послг пред­варительной подготовки больного.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются:

острые воспалительные процессы прямой кишки и орга­нов малого таза, значительная кровоточивость слизи­стой оболочки прямой кишки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

При хорошей подготовке кишечника полипы при ре­ктороманоскопии выявляются на протяжении 25— 30 см без особых трудностей. Фиброзные полипы часто имеют неправильную продолговатую форму и бледно-розовый или белесоватый цвет.

При ректороманоскопии малигнизированные полипы чаще имеют красный цвет, реже розовую окраску на фоне нормального цвета слизистой оболочки прямой кишки. Для правильной оценки симптома (красный, темно-красный цвет) необходимо учитывать состояние окружающей слизистой оболочки. Хрупкость и легкая кровоточивость полипа при доброкачественных полипах наблюдается в 8,9% случаев, а при малигнизированных полипах—в 28,3%. Следует помнить о «феномене исчезновения опухо­ли» при стелющейся форме или при очень подвижных опухолях на ножке, что требует более тщательного ис­следования.

Рациональным и перспгктивным способом раннего выявления рака и предрака—полипов прямой и ди-стального отдела сигмовидной кишок—является метод массовых профилактических ректороманоскопий взрос­лого населения начиная с возраста 25—30 лет, которые можно выполнить и без специальной подготовки, так как после обычного физиологического акта дефекации пря­мая кишка достаточно опорожняется и становится до­ступной для проведения ректоскопа на расстояние 15—20 см от ануса. Т. Н. Мищенко, которая провела 57 про­филактических обследований, у 71 человека обнаружи­ла различные патологические процессы (13,7%), а у 13 (2,5%) — полипы прямой кишки.

Метод контактной бета-радиометрии (радиоизотоп­ный)является дополнительным, уточняющим. Этот ме­тод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухоле­вых клеток избирательно концентрировать радиоактив­ный фосфор. Метод заключается в определении величи­ны разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормаль­ной ткани, концентрация изотопа в котором принимает­ся за 100%.

Определение относительного поглощения 32 Р в очаге поражения производится специальными бета-зондами с малогабаритной чувствительной частью, что позволяет ввести их в различные полости организма с максималь­ным приближением к поверхности опухоли.

По данным Г. И. Володиной (1964), Arminskiс соавт. (1966),Nelson(1966), накопление 32 Р в злокачествен­ной опухоли прямой кишки в 3,5—10 раз выше, чем в контрольном участке и на 90% выше здоровых тканей. Необходимо иметь так называемый критерий злокачест­венности. В. 3. Агранат (1967) дал следующее опреде­ление «критерия злокачественности». «„За критерий зло­качественности принимается минимальная величина относительного накопления радиоактивного фосфора в очаге поражения, которая наблюдается при злокачественном характере процесса (подтвержденного гистоло­гически)».

Дозы вводимого изотопа: от 1 до 1,5 мкКи на 1 кг массы тела больного (В. 3. Агранат, 1966; В. К. Моде­стов и др., 1969; В. С. Бобрышев, 1970). Процедура комплексного радиоизотопного исследо­вания заключается в подготовке больного к радиоизо­топному исследованию путем назначений двух очисти­тельных клизм накануне и за 2 ч до исследования; введе­нии радиоактивного препарата фосфата натрия в изо­тоническом растворе внутримышечно из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного; радиометрическом исследо­вании прямой кишки. При этом газоразрядный датчик в гигиеническом чехле вводится в прямую кишку с таким расчетом, чтобы подвести чувствительную часть прибора непосредственно к поверхности патологического очага через трубку ректоскопа.

Радиометрия должна проводиться поэтапно с учетом анатомического деления прямой кишки на анальную, ам-пулярную и надампулярную части и всех четырех стенок кишки.

При наличии раковой опухоли прямой кишки уровень радиоактивности выше, чем при полипах, стабильность уровня радиоактивности сохраняется свыше 24 и 48 ч и не зависит от стадии распространения процесса.

У больных с воспалительными процессами также наблюдается высокая степень концентрации 32 Р в наибо­лее воспаленных и эрозивных участках прямой кишки. Это может служить причиной ошибочных результатов.

Поэтому при воспалительных заболеваниях рекомен­дуется продлить срок исследования, так как уровень ста­бильности накопления радиоактивного фосфора будет последовательно снижаться.

Полипы прямой кишки накапливают 32 Р меньше, чем при раке и воспалении прямой кишки.

Совпадение гистологического диагноза и данных ра­диометрии при полипах прямой кишки, по данным Т. Н. Мищенко, наблюдается в 87% случаев.

Высокое накопление 32 Р характерно для злокачествен­ного роста.

Метод контактной радиометрии должен быть прове­ден обязательно до взятия биопсии при наличии единич­ных опухолевых образований прямой кишки, при условии возможного подведения бета-зонда к поверхности обра­зования.

Рентгенологическое исследование.При наличии поли­пов в дистальной части толстой кишки необходимо произ­водить рентгенологическое исследование всей толстой кишки для исключения полипозного поражения ее. Не­удовлетворительные результаты рентгенологического ис­следования часто зависят от степени подготовки больного и от методики исследования.

Полипы на длинной ножке очень легко смещаются при пальпации во время исследования и могут быть приняты за каловые массы. Дифференцировать рентгенологически полипы от псевдополипозных разрастании часто не пред­ставляется возможным, так как ложные полипы могут изменять свою форму при изменении положения тела больного или совсем исчезают. Рентгеноскопия толстой кишки через 24 ч не выявляет даже контуры и смещаемость толстой кишки. В то же время этот метод очень распространен в поликлинической практике и, следова­тельно, приводит к большому проценту ошибочных диа­гнозов.

По мнению Е. С. Геселевич (1968), существует не­сколько методических особенностей и приемов, которые помогают обнаружению полипов. Основное—это широ­кое применение латеропозиций в сочетании с двойным контрастированием и последующей прицельной рентгено­графией. Одиночный маленький полип лучше виден при не полностью опорожненной кишке, чем при совершенно пустой. Обязательным условием для лучшего обнаруже­ния полипов является введение небольших количеств ба­риевой взвести не густой консистенции. Если первое ис­следование оказывается неудачным, сразу же производят повторную ирригоскопию. Для этого больного просят вывести только часть бариевой массы и после этого вду­вают небольшое количество воздуха. Неоднократные повороты больного со спины на живот и в обратном на­правлении дают возможность переместить бариевую мас­су и вызвать лучшее обволакивание полипа контрастной взвесью.

Выявление одиночных полипов диаметром до 1 см и особенно меньших размеров затруднительно. Рентгеноло­гически одиночный полип имеет вид округлого просветле­ния («дефекта наполнения») с четко очерченными конту­рами. На рентгенограмме иногда хорошо видна ножка полипа. Рентгенологический контроль всей толстой кишки при обнаружении полипов в прямой кишке необходим для ис­ключения опухолевого процесса в других отделах толстой кишки.

Биопсия.По внешнему виду полипа не всегда можно установить его истинную природу. Поэтому биопсия с последующим гистологическим исследованием должна быть завершающим этапом в диагностике полипов пря­мой кишки. Для определения степени распространенности малигнизации в полипе рекомендуется тотальное удале­ние полипа, если это возможно, или взятие больших кусочков из разных его отделов с последующим исследо­ванием серийных срезов, для того чтобы не пропустить небольшие очаги малигнизации полипа.

Опухоли толстой кишки

Полипы толстой кишки. Наиболее частая форма доброкачественных опухолей толстой и прямой кишки — полипы. Под этим термином понимают тканевые формирования различного происхождения, выступающие над поверхностью слизистой оболочки и 159.

Дополнительная тень полипа па фоне раздутой газом кишки.

связанные с пей ножкой пли своим основанием.

Различают одиночные и групповые полипы, диффузный полипоз п ворсинчатую опухоль.

Важнейшим фактором успеха исследования толстой кишки является тщательная подготовка больного. Результаты исследования улучшаются при использовании 0,25% добавки танина к очистительной клизме, а также назначения раствора атропина внутрь за полчаса до иррпгоскопии в дозе 0,25-

1 мг в зависимости от возраста исследуемого.

Ряд методических приемов обеспечивает выявление наиболее мелких (менее 0,5 см в диаметре) полипов. Наиболее эффективным зарекомендовало себя в клинической практике исследование толстой кишки в условиях двойного контрастирования, тогда как тугое заполнение толстой кишки контрастной взвесью с последующим изучением рельефа слизистой оболочки толстой кишки дает худшие результаты [Welin, 1967; Welin, Welin, 1976; Laufer, 1976, ir др.].

Высокой разрешающей способностью в выявлении полипов обладает также методика исследования толстой кишки тонким слоем бариевой взвеси с двойным контрастированием [Мушникова В. Н. и др., 1978]. На одно исследование затрачивается не более 400- 700 мл контрастной взвеси, а ее равномерное распределение по кишке достигается поворотами больного, натуживанием, компрессией, пальпацией. После введения в толстую кишку воздуха, количество которого должно быть умеренным, выполняются обзорные и прицельные снимки кишки с различными поворотами больного и в латеропозициях. Перерастяжепие кишки газом ухудшает видимость маленьких полипов.

Одиночные и групповые полипы. Больные с одиночными и групповыми полипами толстой кишки составляют около 12 % всех больных с заболеваниями толстой и прямой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1969].

Полипы преимущественно располагаются в прямой и сигмовидной кишке, средний их диаметр 0,5-2 см. Одиночные полипы имеют ножку, которая позволяет им смещаться. Основные гисто

логические типы одиночных полипов — аденомы и аденопапилломы.

При тугом заполнении толстой кишки контрастпой взвесью полип образует округлый дефект наполнения с четкими, правильными контурами. В условиях двойного контрастирования во фронтальной проекции полип выглядит как кольцевидная тень за счет бариевой массы, окружающей его основание. В профильном изображении полип выглядит как дополнительная тень на внутренней стенке кишки, вдающаяся в ее просвет (рис. 159). Если полип сидит на достаточно выраженной ножке, она может быть заметна на снимке при тугом наполнении как полоска просветления, идущая к дефекту наполнения. В условиях двойного контрастирования обмазанная барием ножка представляется как две контрастные полоски, подходящие к полипу (рис. 160). Если ножка полипа расположена по ходу луча, то па рентгенограмме образуются два концентрических контрастных круга: наружный, темный, представляющий собой тело полипа, покрытого бариевой взвесью, и внутренний, более прозрачный, отображающий ножку- симптом мишени или бычьего глаза (рис. 161). Для полипов на широком основании характерен симптом: при его проецировании «в профиль» широкая ножка и тело полипа образуют фигуру, напоминающую шляпу с полями (рис. 162).

Вопрос об озлокачествлении одиночных и групповых полипов не может считаться окончательно решенным. Если одни исследователи придерживаются положения о потенциальной злокачественности аденоматозных полипов [Рыжих А. Н., 1956; Coffey, 1950; Brunning, 1950; Morson, 1962, и др.], то другие [Ackerman, del Reyato, 1970; Bacon et al., 1951; Mayers, 1962] полагают, что раковое превращение полипа встречается редко либо не происходит вовсе, а злокачественные опухоли толстой кишки являются злокачественными с самого момента их возникновения.

Существенным критерием злокачественности полипа является его размер. Вероятность злокачественного характера полиповид-пой опухоли возрастает, если ее размер превышает 1 см. По данным Grinell (1964), среди опухолей толстой кишки менее 0,9 см раковые опухоли выявлены только в 1,9% случаев, при размерах от 1 до 1,4 см — в 5%, а при диаметре опухоли от 1,5 до 1,9 см — в 22,7%. Опухоли (полипы) диаметром более 3 см практически всегда являются злокачественными [Spratt, Ackerman, I960].

Таким образом, полипы диаметром менее 1 см в большинстве случаев доброкачественные, но некоторые из них могут перерождаться в злокачественные опухоли и карциномы. В связи с этим рентгенологическое исследование толстой кишки у больных с мелкими одиночными полипами следует проводить каждые полгода в течение 2 лет и только при отсутствии рентгенологической динамики перейти на более длительные интервалы [Геселе-вич Е. С., 1968; Youker et al., 1973].

Другим важным симптомом злокачественности полипа является его быстрый рост. Если размер опухоли увеличивается вдвое по

160. Полип толстой кишки па пожке на фоне рельефа слизистой оболочки (а) и в условиях двойного контрастирования (б).

161. Полип толстой кишки. Двойное контрастирование. Симптом «бычьего глаза».

истечении 1155 дней, то вероятность ее озлокачествления не превышает 2%, при удвоении за 300-1155 дней составляет — 29%, а при удвоении менее чем за 300 дней -35% [^УеНп, Уоикег, БргаИ, 1963]. Таким образом все полипы, увеличивающиеся в течение 6-12 мес, должны быть признаны злокачественными и оперативно удалены.

К рентгеноморфологическим признакам злокачественности полипа следует отнести инфильтрацию кишечной стенки у основания полипа, появление неправильности его контуров и бугристой

162. Полип толстой кишки. Симптом «шляпы с ПОЛЯМИ».

поверхности. Первый из этих признаков может быть не связан со злокачественным ростом, а отражать воспалительную инфильтрацию кишечной стенки, однако из клинических соображений лучше рассматривать его как признак злокачественности.

К наиболее частым причинам, симулирующим рентгенологическую картину полипов в толстой кишке, относятся пузырьки воздуха, попадающие в нее вместе с контрастпой взвесью, комочки слизи и кала, жировые капли (касторовое и вазелиновое масло). Эти образования обычно перемещаются по кишке; в сомнительных случаях приходится проводить повторное исследование. Обнаружение дефекта наполнения в том же месте свидетельствует о наличии полипа.

Заполненные воздухом и обмазанные бариевой взвесью дивертикулы, накладываясь на изображение кишки, могут давать картину, внешне сходную с полипом. Выявление в дивертикуле уровня жидкости при вертикальном положении больного, а также результаты снимков, сделанных при разных поворотах больного для выведения сомнительного образования на контур кишки, позволяют решить эту диагностическую задачу.

Диффузный полипоз толстой и прямой кишки. Диффузный по-липоз толстой и прямой кишки — тяжелое заболевание с выра-жепным наследственным семейным характером, впервые проявляющееся обычно в молодом возрасте. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузпый полипоз представляет собой облигатное предраковое заболевание, поскольку к 50-55 годам нелеченый диффузный полипоз переходит в рак почти в 100% случаев [Ривкин В. Л., и др., 1968; Morgan, 1955; Berthone, 1959, и др.1.

Диффузный полипоз делят на три основные формы: 1) диффузпый семейный полипоз прямой и толстой кишки, 2) синдром Гарднера и 3) синдром Пейтца — Егерса.

Основная масса больных распространенным полипозом толстой кишки относится к первой группе. Синдром, описанный Gardner в 1948 г., представляет собой диффузный полипоз толстой кишки, сочетающийся с доброкачественными опухолями мягких тканей и остозом (остеомы, экзостозы, остеосклероз трубчатых костей).

Синдром Пейтца — Егерса [Peutz, 1921; Jeghers, 1949] заключается в диффузном множественном полипозе всего желудочно-кишечного тракта и наличии пигментных пятен на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, на ладонях. Полная триада признаков (полипы толстой кишки, полипы желудка и тонкой кишки, пигментация) в отечественной литературе пе описана. По-ви-диэдому, в нашей стране «чистый» синдром Пейтца — Егерса с внекишечными проявлениями встречается исключительно редко. Учитывая семейный характер болезни, необходимо обследовать всех родственников больного, в том числе и не предъявляющих жалоб. Для более полного выявления макроморфологического строения полипов целесообразно варьировать методику исследования в зависимости от предполагаемой формы полипоза, кото-

Двойпое контрастирование толстой кишки. Он.токачествлсннып полип толстой кишки (указан стрелкой).

рая предварительно должна быть установлена с помощью ректоромаиоскопни.

При милиарном полипозе рекомендуется исследовать толстую кишку топким слоем бариевой взвеси но методике, указанной выше. Аденоматозные п ворсинчатые полипы лучше выявляются в условиях двойного контрастирования. Смешанные формы нолнпоза, сочетающие как аденопапилломы, так п милиарные полипы, в равной степени обнаруживаются как при использовании полутугого заполнения, так и двойного контрастирования [Мушникова В. Н. н др., 1978].

В выявлении ракового превращения полипов рентгенологический метод имеет определенные пределы. Наиболее надежно рентгенологически можно диагностировать уже относительно крупные раковые опухоли, развившиеся из полипов с симптоматикой, типичной для рака прямой и толстой кишки. В более ранних стадиях об озлокачествлении полипов можно думать лишь в случае обнаружения на фоне однородных дефектов наполнения более крупных дефектов с неровными контурами, с деио бария на их поверхности в изъязвлениях, а также при появлении ригидности кишечной стенки на ограниченном участке (рис. 163). Самые начальные стадии озлокачествлеиия полипов рентгенологически не выявляются.

В 10-70% [Ривкин В. Л. и др., 1968; Morthel, Dockerty, 1961; Mayo Ch., 1963] на фоне диффузного полипоза развивается сразу несколько раковых опухолей. Дифференцировать диффузный по-липоз толстой и прямой кишки в первую очередь необходимо с псевдополипозом, т. е. с полиповидными разрастаниями слизистой оболочки, возникающими при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном колите, после перенесенной дизентерии или аме-биазе толстой кишки.

Псевдополипоз связан с клиническими проявлениями основного заболевания, отличающимися от симптоматики истинного диффузного полипоза, сопровождается рубцовым стенозом кишки, изъязвлениями слизистой оболочки, не наблюдающимися при истинном полипозе. Сужение кишки при диффузном полипозе может быть вызвано лишь раковым превращением полипов.

Ворсинчатая опухоль ректо-сигмовидного отдела толстой кишки.

Редко встречаются такие сходные но рентгенологической картине с полиполом заболевания, как изолированный лимфоматоз кишки (лимфогранулематоз, лимфосаркома), множественный липоматоз.

Внллезная (ворсинчатая) опухоль. Эта опухоль толстой кишки (виллезная аденома, адепопапиллома) представляет собой доброкачественное новообразование из покровного эпителия слизистой оболочки кишки с выраженным экзофитным ростом. Поверхность ее состоит как бы из множества ворсинок, имеет мелкодольчатое строение. Ворсинчатая опухоль составляет 1,5-5% всех опухолей толстой и прямой кишки [Mayor et al., 1951; Frey, 1959, и др.] или 5,7% всех полипов толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1969].

В большинстве случаев опухоль локализуется в сигмовидной и прямой кишке, по встречается и в других отделах толстой кишки. Мз-за своей мягкой консистенции ворсинчатая опухоль может быть не диагностирована во время пальцевого обследования прямой кишки.

По макроскопическому виду можно выделить две основные формы ворсинчатой опухоли: узловатую и стелящуюся. Первая характеризуется наличием единого экзофитного узла с широким основанием или, реже, ножкой. Края опухоли нависают над окружающей слизистой оболочкой. Стелящаяся или диффузная форма опухоли распространяется непосредственно по поверхности слизистой оболочки в виде плоских разрастаний и может охватывать всю окружность кишки на довольно большом протяжении.

При тугом заполнении толстой кишки бариевой взвесью опухоль может оказаться полностью перекрытой контрастной массой, и только крупные опухоли образуют видимый дефект наполнения.

Более легко ворсинчатая опухоль обнаруживается при использовании двойного контрастирования кишки. Мелкие ворсинчатые опухоли практически не отличимы от аденоматозных полипов, более круппые опухоли на фоне газа в кишке выглядят как вдающиеся в просвет кишки образования с фестончатыми контурами, обычно сидящие на широком осповапии. Форма и размер опухоли во время компрессии и пальпации за экраном легко изме

няются, что характерно для ворсинчатых опухолей (рис. 164). Если ворсинчатая опухоль обладает преимущественно бахромчатым строением, то поверхность ее на рентгенограммах имеет мелкосетчатую структуру, а дольчатые опухоли образуют крупнопетлистый рисунок [Шнигер Н. У., Славин Ю. М., 1966]. Таким же отражением макроструктуры опухоли является мелкая или крупная волнистость краев дефекта, вызванного опухолью.

В окружности опухоли рельеф слизистой оболочки не изменен. Большие образования могут деформировать кишку в месте их расположения. Ножка опухоли при рентгенологическом исследовании выявляется только при ее достаточной длине. Стенка кишки в зоне расположения ворсинчатой опухоли эластичная, гауст-рация изменена мало.

Стелющаяся форма дает рентгенологическую картину, сходную с таковой при раке, и только изменчивость этой картины в зависимости от степени заполнения кишки, сохранность рельефа слизистой оболочки, а также структура поверхности кишки в условиях двойного контрастирования и сохранность эластичпости кишечной стенки облегчают решепие сложной диагностической задачи.

Рентгенологическое распознавание озлокачествления ворсинчатой опухоли на его ранней стадии невозможно, оно может быть установлено только при тщательном гистологическом изучении удаленной опухоли. Диагностические ошибки при эндоскопической биопсии ворсинчатых опухолей достигают 25%, поэтому биопсия не может служить надежным критерием наличия или отсутствия озлокачествления опухоли [Шнигер Н. У., 1973; Olson et al., 1969].

Из рентгенологических признаков перерождения опухоли одним из важнейших является ее размер. Исследования Kaye, Bragg (1968) показали, что ворсинчатые опухоли диаметром менее 5 см в 91% случаев носят доброкачественный характер, а 2 /з опухолей диаметром более 8 см имеют признаки раковой инвазии.

К относительно ранним симптомам озлокачествления можно отнести также изъязвление опухоли, которое при рентгенологическом исследовании проявляется в виде стойкого депо контрастного вещества на поверхности новообразования; однако такое депо может быть вызвано также скоплением бариевой взвеси между дольками ворсинчатой опухоли. Более надежным, но уже сравнительно поздним признаком озлокачествления, служат потеря четкости контура опухоли, уплотнение опухолевого узла и отсутствие изменения его формы и размеров при пальпации, ограничение подвижности и инфильтрация кишечной стенки с появлением неровности ее контура, сужением кишки.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли толстой кишки. Из неэпителиальных доброкачественных опухолей в толстой кишке наиболее часто встречается липома. К 1973 г. Brunner с соавт. собрал сообщепия о 318 случаях подслизистых липом толстой кишки.

В половине наблюдений липомы локализуются в слепой и восходящей кишке, располагаются в подслизистом слое и изредка — субсерозпо. Опухоль может иметь широкое основание или ножку различной длины. Липомы никогда не озлокачествляются.

В заполненной контрастной взвесью бария толстой кишке липома образует округлый или овальный дефект наполнения с гладкими контурами, иногда дольчатого строения, обычно имеющий широкое основание (рнс. 165).

В более редких случаях липома имеет вид плоского дефекта наполнения с гладкими контурами, плавно переходящего в контур кишечной стенки.

Липома легко меняет размеры и форму при ее пальпации и компрессии во время рентгенологического исследования, поскольку является довольно мягкой опухолью. Кишечная стенка в месте расположения липомы эластичная. Складки слизистой оболочки над липомой истончены, над опухолью могут не прослеживаться вовсе, в прилежащих же к опухоли отделах рельеф слизистой оболочки обычно не изменен.

При раздувании толстой кишки газом без предварительного введения в кишку бариевой взвеси из-за невысокого коэффициента поглощения рентгеновских лучей жировой тканью липома видна чрезвычайно слабо или совсем незаметна. Надежное различение липомы от других доброкачественных опухолей — лейомиомы, фибролипомы, лимфангиомы и других — на основании одной лишь рентгенологической симптоматики невозможно. Крупные аденоматозные полипы обычно имеют более неправильные, чем липомы, контуры.

Другие неэпителиальные новообразования толстой кишки встречаются очень редко. К ним относятся миомы и лейомиомы, доброкачественные лимфомы, ангиомы, карциноид.

Экзофитно растущие опухоли — доброкачественные лимфомы, карциноид и узловатая ангиома — рентгенологически не отличаются от аденоматозных полипов.

Диффузная ангиома проявляется неровностью контура кишки, которая в процессе тугого заполнения заметно уменьшается или даже исчезает. Рельеф внутренней поверхности кишки в месте расположения опухоли приобретает грубоячеистый характер. При двойном контрастировании, кроме неровности контура, могут быть видны тени узлов, вдающихся в просвет кишки, размеры которых уменьшаются в зависимости от степени растяжения кишечной стенки.

Эндометриоз толстой кишки. Эндометриоз или эндометриома прядшй и толстой кишки представляет собой образование из эктопической эндометриальной ткани. Эндометриоз встречается чаще в органах малого таза, а в стенке толстой кишки выявляется в 10-35% случаев [Marshak, 1947; Kratzer, Salvati, 1955]. Заболевание свойственно женщинам в возрасте 20-40 лет, в период менопаузы оно развивается редко. Типичное расположение эндо-метриомы в толстой кишке — ее дистальные отделы.

Рентгенологическая симптоматика эндометриоза зависит от характера распространения эндометриозной ткани в стенке кишки. В случае внутристеночного, инфильтрирующего распространения отмечается только сужение кишки па небольшом протяжении с постепенным переходом суженного н деформированного участка кишки в неизмененную кишку (рис. 166). Рельеф слизистой оболочки в этом месте сохранен, но в отдельных случаях наблюдаются изъязвления слизистой оболочки в виде скоплений контрастной массы па фоне складок слизистой. Во время менструаций указанные признаки усиливаются, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком эндометриоза.

Более распространена экзофитная форма эндометриоза, рентгенологическая картина которой имеет много сходства с карциномой кишки. Основным проявлением этой формы заболевания служит дефект наполнения кишки чаще всего в прямой и дистальной части сигмовидной, особенно хорошо заметный на боковых и косых снимках из-за его преимущественной локализации по задней стенке кишки. Дефект имеет плоскую форму с довольно ровными контурами. В случае расположения эпдометриомы в ректовагинальной перегородке прямая кишка смещается несколько кзади. Рельеф слизистой оболочки кишки при экзофитной форме эндометриоза сохранен или сглажен. Экзофитный компонент опухоли выражен слабее, чем у других экзофитных новообразований. На рентгенограммах в условиях двойного контрастирования видны папилломатозпые образования, умеренно вдающиеся в просвет кишки.

Для эндометриоза характерно развитие стеноза кишки в зоне ее поражения вследствие роста собственно опухолевой ткани и развития рубцового процесса. Сужение и фиксация кишки ведут к прогрессирующим запорам и хронической толстокишечной непроходимости. По мере нарастания фиброза кишки зависимость размеров опухоли от фазы менструального цикла сглаживается.

Рак толстой и прямой кишки. Толстая и прямая кишка относятся к наиболее частым локализациям рака пищеварительного тракта и занимают в этом отношении третье место после желудка и пищевода [Ганичкин А. М., 1970; Шнигер Н. У., 1973].

Более половины всех локализаций рака толстой кишки приходится на область прямой кишки. Различные отделы толстой кишки (без прямой) поражаются раком в следующих соотношениях: слепая кишка — 24,5%, восходящая ободочная кишка-11,2%, правый изгиб ободочной кишки — 4,9%, поперечная ободочная кишка -9,6%, левый изгиб ободочной кишки — 6,2%, нисходящая ободочная кишка — 3,9% и сигмовидная кишка — 39,7% [Снешко Л. И., 1967].

Существует множество классификаций форм рака прямой и толстой кишки, основанных по большей части на анатомическом строении опухоли. С. А. Холдин (1977) выделяет экзофитные, эндофитные, диффузпые и плоскостные формы рака. II. У. Шнигер (1973) пользуется следующей реитгеноанатомической класси165.

Липома восходящего отдела толстой кишки. Полуовальный дефект с ровными контурами на внутренней стейке кишки.

Эндометриоз ректосигмовид-ного отдела толстой кишки. Незначительное сужение кишки с неровностью контура задней ее стенки.

фикацией рака прямой и толстой кишки: 1) экзофитные раки, растущие преимущественно в просвет кишки н имеющие вид полипа, бляшки и цветной капусты; 2) блюдцеобразиая карцинома, также преимущественно экзофитная, но с глубоким язвенным кратером; 3) эндофитный рак; 4) смешанный, эндофитно-экзофитный рак.

Экзофитные карциномы преобладают в правой, а инфильтрирующие — в левой части толстой кишки. Полиповидные раки представляют собой бугристые образования на широком основании, локализующиеся на одной стенке кишки. Опухоль может быть хорошо отграничена от окружающих тканей или же инфильтрировать у основания стенку кишки. Поверхность опухоли может быть дольчатой, в виде цветной капусты, с изъязвлениями. Циркулярный рост для этой формы рака не характерен.

Эндофитные раки скиррозного типа диффузно инфильтрируют кишку па сравнительно небольшом протяжении и существенно не суживают просвет кишки, располагаясь преимущественно на одной, чаще мезентериальной стенке кишки. Только по мере дальнейшего прогрессирования скирр вызывает циркулярное сужение кишки и распространяется в продольном направлении.

Эндофитный рак язвенной разновидности уже па ранних этапах развития выглядит как плоское блюдце, язва с выступающими над слизистой оболочкой плотными краями.

В 0,6-7% случаев в толстой кишке рак носит первично множественный характер [Дейнека И. Я., 1960] и возникает чаще всего как осложнение диффузных предраковых заболеваний толстой кишки — множественного полипоза и язвенного колита.

Диагностика рака толстой и прямой кишки основывается на клинических, эндоскопических и рентгенологических методах исследования. При низко расположенных раках прямой кишки решающее значение приобретает ее пальцевое исследование. Распознавание более высоко расположенных в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке опухолей требует комплексного применения рентгенологического исследования II колоноскопии. Появление гибких фиброколоноскопов позволяет визуально обнаруживать опухоли, лежащие проксимальнее границ, доступных исследованию с помощью жестких эндоскопов. Однако трудности проведения колоноскопа через изгибы толстой кишки нередко ограничивают его использование дистальной частью толстой кишки до левого изгиба ободочной кишки. Поэтому в распознавании опухолей толстой кишки, лежащих за пределами достигаемости колоноскопа, рентгенологический метод остается зачастую единственным и решающим методом диагностики рака толстой кишки.

Методика рентгенологического исследования толстой и прямой кишки подробно освещена в ряде отечественных и зарубежных руководств [Симбирцева Л. П., 1964; Геселевич Е. С., 1968; Шни-гер Н. У., 1973; Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1976; БсЫпг II., Ваешсй \У., 1965; Ма^иНэ, ВигЬеппе, 1973, и др.].

Рак сигмовидной кишки. Небольшой дефект и неровность контура, а — тугое наполнение; б — двойное контрастирование.

Экзофитный рак сигмовидной кишки. Полиповиднып дефект с обрывом складок п симптомом кольца.

Поскольку более чем I! половине случаев опухоль толстой кишки располагается в зоне, доступной осмотру ректороманоско-пом, рентгенологическое исследование следует производить лишь после рек-тороманоскопии.

Заполнение толстой кишки сернокислым барием, принятым через рот. малоэффективно в диагностике опухолей этой локализации из-за неравномерности распределения его по толстой кишке, невозможности изучения рельефа слизистой оболочки и применения двойного контрастирования. Кроме того, прием контрастного вещества через рот может усугублять явления частичной непроходимости, нередко наблюдаемые при раке толстой кишки.

При подозрении на опухоль основным методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия. Наиболее простой и доступный способ подготовки к ней заключается в следующем. За 2-3 дня до ирригоскопии назначают бесшлако-вую диету с ограничением хлеба, овощей, молока. Днем накануне исследования назначают внутрь 30 г касторового масла, а вечером производят две очистительные клизмы с интервалом в 30 мин. Утром в день исследования больной ничего не ест. За 2 ч до исследования ему делают очистительную клизму с танином (5 г танина на 1 л воды). Если промывные воды оказываются недостаточно чистыми, клизму повторяют, но уже без добавления в поду танина.

С целью более полного опорожнения толстой кишки и получения четкого изображения рельефа слизистой оболочки в бариевую взвесь рекомендуется добавлять танин в концентрации 0,5- 1%, по не более 10 г на одно исследование. Если 1 л бариевой взвеси недостаточно для заполнения всей кишки, то во избежание кишечного дискомфорта и токсического воздействия танина на печень в клизму добавляют обычную взвесь бария без танина.

Попадание контрастной массы с танином в подвздошную кишку может вызвать сильные боли в животе, которые снимаются подкожным введением 0,5-1 мл 0,1% раствора сернокислого ат

ропина. Целесообразность добавления к контрастной взвеси коп-тактлаксантов, т. е. слабительных средств, вызывающих рефлекторное опорожнение толстой кишки путем их прямого воздействия на слизистую оболочку, остается проблематичной. Чрезмерное опорожнение кишки приводит к ухудшению изображения рельефа слизистой оболочки.

Метод двойного контрастирования толстой кишки взвесью сернокислого бария и газом, предложенный в 1923 г. Fischer, в дальнейшем не раз подвергался усовершенствованию [Тарнопольская П. Д., 1955; Jones et al., 1951; Stevenson, Wilson, 1954]. Не подлежит сомнению, что двойное контрастирование должно составлять неотъемлемую часть исследования толстой кишки при малейшем подозрении на ее опухоль. Сравнительные исследования показывают, что наибольший процент положительных результатов достигается именно при использовании двойного контрастирования, а наименьший — при использовании только тугого заполнения [Шнигер Н. У., 1973].

Рентгенологическая семиотика рака толстой и прямой кишки.

Рентгенологическая симптоматика начальных, небольших по размерам раковых опухолей толстой кишки изучена еще недостаточно. Walker (1971) описывает начальные формы рака как небольшие полукруглые хорошо очерченные дефекты на контуре кишки. По мере роста опухоли в области дефекта возникает псевдогауст-ральное втяжение, вызванное вворачиванием в просвет кишки подслизистого и мышечного слоев кишечной стенки.

В начальной фазе развития рак толстой кишки может иметь форму эрозии или язвы. Такие опухоли лучше всего заметны на снимках рельефа слизистой оболочки или при двойном контрастировании и имеют вид небольших участков, лишенных складчатости, с небольшим бариевым пятном. В других случаях на опухоль указывает небольшой плоский дефект или неровность контура кишки (рис. 167).

Симптоматика небольших экзофитных карцином мало отличается от симптоматики полипов и при отсутствии инфильтративного роста их трудно рентгенологически дифференцировать. Более крупные экзофитные карциномы (2-3 см в поперечнике) характеризуются небольшими дефектами па рельефе слизистой оболочки с обрывом складок на границе опухоли. Для полиповидных небольших карцином характерен, как и для полипов, симптом кольца или полукольца, видимый на фоне складок слизистой оболочки (рис. 168).

Маленькие эндофитные карциномы дифференцируют с локальным сокращением кишечной мускулатуры, производя повторные снимки этого участка кишки. Изменчивость рентгенологической картины, сохранность складок слизистой оболочки, ровность контуров указывают на функциональное происхождение наблюдающихся изменений. В более трудных в диагностическом плане ситуациях целесообразно использовать пробу с подкожным введением морфина или атропина.

169. Рак поперечной кишки типа «цветной капусты». Циркулярный рост опухоли. Разрушение складок слизистой оболочки, неровность, подры-тость контуров кишки.

а — тугое наполнение; б — двойное контрастирование.

По мере роста опухоли увеличивается ее протяженность и рентгенологическая картина становится все более типичной. При тугом заполнении кишки экзофитная карцинома образует краейой или центральный дефект наполнения. Дефект в зависимости от макроскопического строения опухоли имеет округлые ровные или бугристые очертания. Экзофитные карциномы вызывают циркулярное сужение кишки лишь при смешанном, экзо-эндофитном росте. Более выраженной тенденцию к циркулярному росту имеют раки типа «цветной капусты». При рентгенологическом исследовании опухоли виден краевой или циркулярный дефект наполнения кишки с неровными, нечеткими контурами, хорошо отграниченными и подрытыми краями. «Подрытость» контура кишки у края дефекта связана с нависанием эластичной интактной стенки над ригидным участком кишки (рис. 169).

Рельеф внутренней поверхности кишки в месте поражения изменен: нормальный рисунок складок отсутствует, складки имеют неправильный, беспорядочный характер, нередко полностью отсутствуют. Поверхность опухоли образует ячеистый рисунок, что вызвано затеканием контрастной массы между дольками или узлами опухоли. Складки слизистой оболочки около опухоли обрываются (рис. 170). Неправильной формы скопления контрастной массы в месте расположения опухоли свидетельствуют об изъязвлениях ее поверхности, в которых и скапливается контрастное вещество.

Рак сигмовидной кишки. Отсутствие складок слизистой оболочки в области пораже-лия.

Распадающаяся в центре экзофитная опухоль рентгенологически напоминает блюдцеобразный рак — виден хорошо отграниченный дефект наполнения с вилообразными краями и язвенным кратером в центре, заполненным контрастной взвесью

(рис. 171). На рентгеновских снимках с двойным контрастированием определяется бугристая тень опухоли с углублением в центре при краевом ее расположении или (при ортогональном расположении опухоли по отношению к пучку излучения) образуется картина кольца, окружающего депо бариевой взвеси.

Эндофитные раки, которые чаще всего встречаются в левой половине толстой кишки, ведут к утолщению стенки кишки и сначала к эксцентрическому, а затем циркулярному сужению кишки. Протяженность сужения сравнительно невелика, обычно не более 10 см. Раковый канал имеет неравномерный просвет; если опухоль изъязвлена, то по ходу канала заметны ограниченные расширения. В одних 171.

Блюдцевидпый рак слепой


случаях неровные контуры канала переходят в нормальную стенку кишки постепенно, в других (чаще) — этот переход выражен резко (рис. 172).

При сужениях небольшой протяженности хорошо заметна так называемая воротничковая инвагинация — расширение и нависа-кие над опухолью здоровых и эластичных сегментов кишечной стенки, прилежащих к опухоли с обоих концов (рис. 173). Небольшая опухоль, инвагинирующая в нижележащий отдел кишки, может быть полностью перекрыта нависающей над ней кишкой и не выявляется при тугом наполнении. В таких случаях суженный участок удается обнаружить лишь на снимках в условиях двойного контрастирования.

Рельеф слизистой оболочки при инфильтративных раках длительное время сохраняется неизмененным или же наблюдается сближение и истончение складок. Складки становятся малоизменчивыми, ригидными, позднее исчезают совсем и на поверхности кишки становятся заметными скопления бария различной величины, указывающие на изъязвление опухоли.

При далеко зашедшем опухолевом процессе может возникнуть раковая «ампутация» кишки. Контрастная масса задерживается у дистальной границы опухоли и не проникает в раковый канал (рис. 174). Если часть канала все же заполняется, то в центре кишечной «культи» образуется шиповидный или клювовидный выступ. По краям «культи» вследствие частичной инвагинации опухоли могут формироваться контрастные «козырьки», но граница задержки контрастной массы может быть ровной и даже выпуклой. В подобных случаях после опорожнения кишки целесообразно ввести в нее газ, который нередко в отличие от взвеси бария проникает в проксимальные отделы кишки и облегчает точное определение протяженности поражения.

‘/Рентгенологическая симптоматика рака слепой и прямой кишки имеет ряд особенностей. Большой калибр и растяжимость слепой кишки затрудняют выявление опухолей при тугом заполнении кишки, поскольку толстый слой контрастной массы «перекрывает» опухоль, поэтому дефект наполнения не виден. На снимках рельефа слизистой оболочки экзофитно растущая опухоль часто лишь смещает и раздвигает складки, не разрушая их. Только в условиях двойного контрастирования такая опухоль образует четкую дополнительную тень на фоне газа (рис. 175).

«Ампутация» слепой кишки, вызванная крупной опухолью, создает ошибочное впечатление высоко расположенной слепой кишки, и только раздувание кишки газом позволяет обнаружить истинную причину кажущегося ее высокого расположения. Становится заметной добавочная тень опухоли у нижнего полюса кишки или заполняется газом неправильной формы узкий канал, оставшийся от просвета слепой кишки. Если удается заполнить контрастной взвесью терминальные петли подвздошной кишки, то видно, что она выпадает как бы в нижний полюс «слепой кишки», которая на самом деле целиком занята опухолью (рис. 176). В бо лее редких случаях рак слепой кишки растет преимущественно инфильтра-тпвно и, охватывая кишку, сморщивает и деформирует ее.

Рак прямой кишки имеет сходную рентгенологическую симптоматику с опухолями других отделов толстой кишки. В ампулярной части прямой кишки чаще всего встречаются эндофитные раки, суживающие просвет ампулы, а также блюдцевидные карциномы с типичной для них рентгенологической симптоматикой (рис. 177).

Небольшие плоские карциномы, не охватывающие полностью стенку кишки, образуют выпрямленный, ригидный участок контура па ограниченном протяжении. Циркулярная инфильтрация стенок придает кишке вид гантели (рис. 178). Ограниченная инфильтрация задней стенки кишки опухолью может быть просмотрена, если не прибегать к обязательной при исследовании прямой кишки рентгенографии в косых и задней проекциях (рис. 179).

Изменения рельефа слизистой оболочки при раке прямой кишки сходны с ее изменениями при раке Других локализаций, но обнаружение их в прямой кишке затруднительно из-за большой вариабельности строения складок слизистой оболочкой.

В процессе рентгенологического исследования

Инфильтративный рак нисходящей кишки с образованием ракового канала.

Инфильтративный рак восходящей кишки. Образование «воротничковой» инвагинации опухоли в дистальном направлении.

следует дать оценку распространенности опухоли не только в кишке, по н на окружающие органы и ткани, что в первую очередь проявляется ограничением ее подвижности. Подвижность кишки устанавливают, пальпируя кишку во время исследования или изменяя положение больного, например, из горизонтального в вертикальное.

Н. У. Шнигер (1973) предлагает следующую методику определения смещаемостн толстой кишки. После производства рентгеновского снимка толстой кишки в проекции, позволяющей отчетливее выявить изменения, больному опорожняют кишечник. Повторно делают снимок в той же проекции, раздувают кишку воздухом и вновь повторяют рентгенограмму. По снимкам сравнивают уровень расположения раковой опухоли по отношению к какому-либо ориентиру (лонная кость, крестец, позвонки и т. д.).

При отсутствии прорастания опухоли в соседние органы пораженный участок кишки по мере его заполнения бариевой массой или раздувания воздухом заметно смещается краниально, а при опорожнении — каудально. Степень смещения зависит от степени опорожнения кишки, причем в фиксированных отделах кишки опа выражена меньше, чем в ее брыжеечных фрагментах. Отсутствие или ограничение смещаемостн пораженного фрагмента следует рассматривать как признак прорастания опухоли в соседние ткани.

Более полное суждение о распространении опухолевого роста за пределы кишки и протяженности опухолевой инфильтрации возможно при париетографии. С ее помощью удается обнаруживать метастазы в околокшпечную клетчатку или лимфатические узлы, расположенные вблизи пораженного сегмента. Париетогра-фия толстой или прямой кишки заключается в пресакралыюм введении газа (кислорода, углекислого газа, закиси азота) и последующем раздувании кишки под контролем просвечивания с помощью резиновой трубки, соединенной с аппаратом Боброва. После этого выполняют снимки и томограммы в прямой, боковой и при необходимости косых проекциях [Шнигер Н. У., 1973; Лин-денбратеп Л. Д., Наумов Л. Б., 1976].

При экзофитных раках па париетограммах отчетливо определяется опухолевой узел па фоне газа. В случае инфильтративного внутристеночного роста узла заметно утолщение стенки кишки у основания опухолевого узла и по его периферии.

При эндофитном раке выявляется веретенообразное утолщение стенки кишки па том или ином протяжении. Если раковая инфильтрация распространяется па окружающую клетчатку и соседние органы, то газ распределяется в клетчатке неравномерно, в виде отдельных скоплений, пли же в клетчатке определяется гомогенная тень опухоли.

Метастатические лимфатические узлы образуют в клетчатке дополнительные тени округло-овальной формы 2-3 см. Отчетливее они определяются па боковых париетограммах. Важную информацию о прорастании опухоли в смежные органы и ткани и о на-



176. Рак слепой кишки. Ампутация слепой кишки с частичным заполнением ракового канала.

177. Блюдцовидный рак прямой кишки.

личии метастазов в паренхиматозные органы дает ангиография. В зависимости от локализации новообразования в кишке прибегают к верхней мезентерикографии (для контрастирования сосудов слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки) и нижней мезентерикографии (для исследования дистального отдела толстой кишки и прямой кишки).

К прямым ангиографическим признакам злокачественной опухоли толстой кишки относятся гиперваскуляризация и контрастирование самого новообразования, опухолевая инфильтрация стенок сосудов с их деформацией и появлением неровности контуров.

Патологическая гиперваскуляризация опухоли представляет собой беспорядочно расположенные, короткие, извитые сосуды, неравномерно расширенные, иногда оканчивающиеся мешковидными расширениями. В паренхиматозной фазе опухоль интенсивно и неравномерно накапливает контрастное вещество, в ней видны отдельные его скопления в виде «лужиц». Основные сосуды органа в случае их опухолевой инфильтрации становятся неровными, суженными, вплоть до их полной окклюзии.

При внеорганном распространении опухоли отмечаются смещение, деформация и неравномерность просвета ветвей 1-го порядка, а иногда и стволовых артерий [Петрова И. С., 1979]. При раковом поражении толстой киш178.

Рак прямой кишки. Циркулярная инфильтрация стенок кншкн, придающая ей форму гантели.

ки наиболее выражены изменения венозного сосудистого русла: инфильтрация, сужение и смещение венозных стволов, полное блокирование, длительное контрастирование опухоли в паренхиматозной и венозной фазах, вызванные замедлением оттока крови от опухоли.

Саркома толстой кишки. Саркома толстой кишки составляет не более 1-3% всех новообразований этой локализации [Геселе-вич Е. С., 1968]. Чаще всего она встречается в слепой кишке и ректосигмовидном отделе. Гистологические формы саркомы включают в себя лимфосаркому, веретеноклеточную саркому и лейо-миосаркому. До гистологического исследования саркому принимают обычно за раковую опухоль или воспалительное заболевание толстой кишки.

Различают две формы саркомы толстой кишки: 1) ограниченную, или узловую, и 2) диффузную, или инфильтративную. Узловые формы опухоли, как и экзофитные формы рака, при рентгенологическом исследовании и тугом заполнении кишки контрастной массой образуют полиповидный дефект наполнения с гладкими или бугристыми очертаниями на относительно широком основании или изредка на ножке (рис. 180). Кишка в этом месте сужена, но может быть и несколько расширена. Если опухоль изъязвлена, то в области дефекта наполнения заметпо неправильной формы депо контрастной массы, окруженное бугристым валом.

Диффузная форма саркомы, характеризующаяся инфильтративным ростом, имеет большую протяженность, чем узловая, может охватывать один или несколько сегментов толстой кишки. Пораженный участок кишки выглядит расширенным, гаустрация его сглажена, контуры ровные или мелкозубчатые. После опорожне-

Рак ректосигмовидного отдела толстой кишки.

а — прямая проекция (лежа на животе); б — косая проекция. Па-тологические изменения определяются только в косой проекции.

ния кишки от контрастной взвеси виден неправильный рельеф внутренней поверхности кишки с резко извитыми грубыми складками, имеющими сходство с мозговыми извилинами. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки могут быть видны отдельные узловатые или полипообразные образования. Выше и ниже пораженного сегмента кишка выглядит несколько сужепной. Расширенный участок кишки после ее опорожнения пе спадается (рис. 181).

Послеоперационные состояния

Рентгенологическому исследованию придают большое значение при оценке состояния толстой кишки после оперативных вмешательств на ней.

180. Саркома толстой кишки (узловая форма).

181. Саркома толстой кишки (диффузная форма).

Аппендэктомия обусловливает ряд изменений слепой кишки, которые нередко требуют дифференцирования их с полипами, липомой, раком слепой кишки. Характер этих изменений в значительной степени зависит от способа выполнения аппендэктомии, в частности, от способа обработки культи червеобразного отростка [Beneventano, 1966]. •

Глубокое погружение культи отростка вызывает появление при рентгенологическом исследовании округлого пристеночного дефекта в туго заполненной слепой кишке или дополнительной тени на фоне газа в ней [Freedman et al., 1956]. Eckberg (1977) выделяет следующие изменения слепой кишки, вызванные аппендэкто-мией: 1) общая деформация всей слепой кишки различной степени, 2) ограниченная деформация медиального контура кишки, 3) сочетание общей деформации с локальной. Наиболее характерны, по наблюдениям Eckberg, ограниченное втяженне или дефект наполнения по внутренпенижпему коптуру слепой кишки размером 2-5 см, вызванное ипвагинироваппой культей отростка. В ряде случаев локальная деформация кишки со временем может исчезнуть (рис. 182).

Рентгенологическая картина толстой кишки после ее резекции определяется в основном объемом и топографией резецированного отдела кишки (рис. 183). После резекции правой части толстой кишки с наложением анастомоза между подвздошной кишкой и

182. Дефект в слепой кишке, вызванный инвагинацией культи червеобразного отростка.

культей поперечной ободочной левая половина толстой кишки сохраняет свой обычный вид. Контрастная взвесь во время ирри-госкопии ретроградным путем заполняет через соустье петли подвздошной кишки. Подвздошно-толстокишечное соустье обычно накладывается по типу бок в бок, просвет его широкий, задержки контрастной взвеси в нем не происходит. При технически правильно выполненной операции слепые карманы культей подвздошной и толстой кишки не превышают нескольких сантиметров и быстро освобождаются от контрастной массы. Складки слизистой оболочки в соустье либо несколько утолщены, либо имеют обычную ширину (рис. 184).

При левосторонней гемиколэктомии правая половина толстой кишки обычно расположена, поперечная ободочная кишка от правого изгиба ободочной кишки сворачивает резко вниз и влево, где и анастомозирует с сохраненной дистальной частью сигмовидной кишки. Соустье чаще всего накладывается по типу конец в конец.

В отдаленные сроки после операции наложенное таким образом соустье во время рентгенологического исследования обнаруживается с большим трудом. Зона анастомоза выглядит как симметричное или одностороннее втяжение контура кишки протяженностью не более 1-2 см. Иногда в области анастомоза возникает спастическое сокращение кишки. Повторное исследование и применение холинолитических препаратов позволяют исключить рецидив опухоли или рубцовое сужение анастомоза. Одностороннее сужение кишки в области соустья протяженностью более 2-3 см всегда подозрительно на рецидив рака [Sharpe, Golden, 1950]. Складки слизистой оболочки в зоне анастомоза незначительно де-

183. Схема типовых операций на толстой кишке.

а — правосторонняя гемнколэктомия с илеотрансвсрзостомией; б — резекция поперечной кишки; в — левосторонняя гемнколэктомия с трансверзосигмо-идостомней; г — резекция сигмовидной кишки.

формированы и имеют обычный калибр. Рецидив опухоли в анастомозе имеет ту же рентгенологическую картину, что и первичный рак толстой кишки.

Если резекция толстой кишки в послеоперационном периоде осложняется анастомозитом, то в области соустья может развиться выраженный рубцовый процесс, приводящий впоследствии к сужению просвета кишки, ее фиксации спайками, деформации кишки. В сохраненной после резекции части кишки часто наблюдаются функциональные изменения в виде повышения или понижения тонуса, снижения или повышения двигательной активности.

Состояние после правосторонней гемиколэкто-мин. Траневерзоилеосто-мпя по типу бок в бок.

Резекция прямой кишки с низведением в промежность сигмовидной производится как с сохранением, так и без сохрайения сфинктера заднего прохода. В первом случае рентгенологически обнаруживается выпрямленная, укороченная, смещенная в малый таз сигмовидная кишка, несколько расширенная в дистальной части (псевдоампула). При удалении сфинктера расширения сигмовидной кишки не наступает [Геселевич Е. С., 1968].

Исследование толстой кишки после наложения противоестественного заднего прохода следует проводить, заполняя кишку как через стому, так и через задний проход. Через стому кишку заполняют с помощью катетера, введенного в дистальную или проксимальную часть кишки, аппаратом Боброва или шприцем Жа-нэ. Более удобно использовать в этих целях специальные обтураторы, предотвращающие обратное вытекание контрастной взвеси [Шнигер Н. У., 1968; Герасименко В. Н. и др., 19781.

Смотрите еще:

  • Микроворсинки кишки Биология и медицина Микроворсинки кишечного эпителия Это выросты цитоплазмы, ограниченные плазмалеммой, имеют форму цилиндра диаметром 100 нм и с закругленной вершиной ( рис. 20 ). Число и […]
  • Черные точки в кишках селедки И рыбку съесть, и ласты не склеить Казалось, что "скорая" едет целую вечность, на самом деле машина неслась по городу на предельной скорости, со всеми мигалками и сиренами. "Рыбку поели?" […]
  • Лечение гастрита отваром семян льна СЕМЕНА ЛЬНА ПРИ ГАСТРИТЕ Оглавление Семена льна при гастрите Гастрит – заболевание, основным симптомом которого является боль в верхней части живота. Часто человек, болеющий гастритом, […]
  • Болит живот на 20 день цикла У кого 22 день цикла ) Я на 27й сделала тест, и сдала на ХГЧ. Всё подтвердило ) Можно было на пару дней даже раньше сделать Ощущения беременности у вас хоть какие то были ?))) Простите: […]
  • Живот болит от преса Как болит пресс живота Боли в спине. Лечение – 5 упражнений от Бубновского. Если болит спина. Гимнастика при острых болях в поясничном отделе позвоночника Боль в пояснице? Как протрузия […]
  • Медикаментозное лечение эрозивного эзофагита Основные аспекты терапии при рефлюкс-эзофагите Сейчас специалисты придерживаются нескольких схем лечения рефлюкс-эзофагита. Каждая из них подбирается индивидуально, с учетом всех […]