Заболевания и травмы прямой кишки

Заболевания прямой кишки

Заболевания прямой кишки

Геморрой — наиболее часто встречающаяся колопроктологическая патология. Геморроем болеет примерно 12 — 13 человек из 100, а его удельный вес в общей структуре заболеваний прямой кишки cоставляет 40%. Болезнь встречается почти одинаково часто среди мужчин и женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Геморрой представляет собой патологические изменения кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки, имеющих артерио-венозные анастомозы, что объясняет характер артериального кровотечения из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев внутренние и наружные геморроидальные узлы формируются на 3, 7, и 11 часах по условному циферблату при положении больного на спине — соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии.

Существует ряд теорий развития геморроя. Одни авторы объясняют возникновение геморроя воздействием инфекционных агентов (криптогенная инфекция, геморроидальные флебиты, колит и др.), нейрогенными и эндокринными нарушениями (слабость венозных образований вследствие патологии половых желез, гипофиза, гормонального дисбаланса во время беременности, нарушений нервной трофики стенки подслизистых кавернозных образований). Другие авторы указывают на связь болезни с экзо- и эндогенной интоксикацией (злоупотребление острой и пряной пищей, алкоголем и др.) и аллергическими процессами.

В настоящее время наиболее распространёнными теориями патогенеза геморроя являются механическая и гемодинамическая теории.

Согласно механической теории, геморроидальные узлы образуются вследствие дистального смещения анальных кавернозных валиков, которые являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удержании содержимого прямой кишки. Смещение анальных валиков обусловлено фрагментацией фиксирующих их соединительно-тканных волокон, что может быть вызвано механическим воздействие твердого кала при запорах, постоянным присутствием кала в ампуле прямой кишки, натуживанием во время дефекации и др.

Согласно гемодинамической теории, развитие геморроя связано с эффектом обратного тока и застоем венозной крови, что обуславливается повышением внутрибрюшного давления при беременности, подъеме тяжестей, длительном кашле, запорами, а также функциональными нарушениями, например, отсутствием расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации. Повышение венозного давления и расширение прямокишечных венозных сплетений может быть связано с нарушением функции артериовенозных шунтов и вызвано рядом нейрогуморальных механизмов.

Возникновению и прогрессированию геморроя способствует целый ряд факторов: сидячий, малоподвижный образ жизни, ожирение, запоры, натуживание при дефекации, беременность и роды, курение, переохлаждение, длительная диарея, подъем тяжестей, длительный кашель, частый прием алкоголя, пряная и острая пища.

ФОРМЫ ГЕМОРРОЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По локализации геморроидальных узлов различают три формы геморроя: внутренний геморрой, наружный и комбинированный (рис. 1).

При внутреннем геморрое геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения, расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

При наружном геморрое геморроидальные узлы формируются вследствие расширения нижнего венозного сплетения. Они распологаются ниже зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

Комбинированный геморрой представляет собой сочетание внутреннего и наружного геморроя.

Геморрой начинается, как правило, с возникновения его предвестников. В этот период больные испытывают неприятные ощущения в области заднего прохода в покое и при дефекации, небольшой зуд; прогрессирование заболевания сопровождается кровотечениями во время дефекации алой кровью. Степень выраженности последних может быть разной, вплоть до развития анемии. Далее к клинике кровотечений присоединяется выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Исходя из клинической картины выделяют 4 стадии хронического геморроя :

Выделяют три степени тяжести острого геморроя :

Геморрой лечат консервативными, малоинвазивными и оперативными методами.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативное лечение геморроя направлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя, а также острое течение заболевания с характерным болевым синдромом. Этот вид терапии предусматривает общее и местное лечение. Основой общего лечения, помимо профилактических мер, является применение флеботропных препаратов и аналгетиков. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов и кровотечения. При местном лечении используются обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие средства в виде свечей, мазей, микроклизм, сидячих ванночек.

Сегодня фармацевтический рынок насыщен большим количеством проктологических лекарственных средств, каждое из которых оказывает определенное узконаправленное действие: одни препараты снимают болезненность, другие — воспалительный процесс, третьи — уменьшают явления тромбоза. В 70-80% случаев тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением и распространением процесса на подкожную клетчатку, перианальную область. Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Для его прекращения применяют свечи, а при сильном кровотечении делают внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств.

Несмотря на многообразие предлагаемых аптечной сетью средств для лечения геморроя, выбор комплексного лечения заболевания и его возможных осложнений имеет ряд особенностей с учетом клинической картины заболевания, возраста, сопутствующей патологии. Учитывая эти особенности применяемое больными самолечение часто приводит к серьезным осложнениям, иногда требующим даже госпитализации. Врачи нашего центра смогут подобрать возможные схемы лечения с учетом индивидуального подхода.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

В последние годы широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя, позволяющие оказывать эффективную помощь пациентам в амбулаторных условиях. К таким методам относятся:

  • Склеротерапия.
  • Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
  • Инфракрасная фотокоагуляция.
  • Криодеструкция.
  • Монополярная и биполярная коагуляция.
  • Лазерная коагуляция.

Противопоказанием для всех малоинвазивных методов лечения геморроя является тромбоз геморроидальных узлов, сопутствующий острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Не всегда малоинвазивные методы применимы для лечения наружного и комбинированного геморроя. Учитывая этот ряд особенностей к широко рекламируемым услугам по использованию нехирургических методов лечения надо относится осторожно, из всего числа больных указанные выше малоинвазивные методики могут быть применены лиш у трети пациентов. В медицинском центре SANTE мы можем предложить вам широкий выбор нехирургических методик лечения после тщательного обследования и определения показаний.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К большому сожалению врачей и пациентов далеко не всегда лечение геморроя может быть малоинвазивным, достаточно часто проктологам приходится прибегать к оперативному лечению. Однако это не должно пугать пациента, применение современных методов анестезии позволяет выполнить операцию абсолютно безболезненно и свести к минимуму болевые ощущения во время перевязок в послеоперационном периоде.

Операция по удалению кавернозной ткани (геморроидэктомия) разработана в 30-е годы века английскими хирургами Миллиганом и Морганом. Сегодня применяют различные ее разновидности, которые в принципе не отличаются от нее. Операция сводится к иссечению узлов и перевязыванию сосудистых ножек трёх основных геморроидальных узлов.

В 1993 году итальянец Антонио Лонго разработал новый подход в оперативном лечении геморроя, в основе которого лежит циркулярная резекция и удаление части слизистой оболочки прямой кишки, находящейся выше зубчатой линии. В результате кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов уменьшается, что обуславливает постепенное зарастание их соединительной тканью. Операция производится при помощи специального циркулярного сшивающего аппарата, работающего по принципу степплера.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика геморроя в основном направлена:

  • На регуляцию консистенции стула, лечение запоров и поносов, нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание;
  • Ограничение в пищевом рационе спиртных напитков, острой, соленой, пряной пищи;
  • Подмывание анальной области после дефекации с помощью прохладной воды с мылом или прохладных марганцевых ванночек (бледно-розовый раствор);
  • Замену тяжелого физического труда на более легкий при начальных признаках геморроя;
  • Рекомендации беременным заниматься гимнастикой для улучшения гемоциркуляции в области малого таза, совершать прогулки пешком, придерживаться рациональной диеты, включающей послабляющие продукты, исключать ношение тугих бандажей и поясов;
  • Рекомендации лицам, ведущим сидячий образ жизни, заниматься гимнастикой, плаванием, совершать пешие прогулки;
  • Избежание переохлаждений;
  • Своевременное лечение и профилактику бронхолегочной патологии;
  • На своевременное обращение за консультативной и лечебной помощью к проктологу.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Более трети больных анальной трещиной находятся в трудоспособном возрасте. Заболеванием чаще страдают женщины (свыше 60% от всех пациентов с данной патологией).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также вследствие травмы. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У двух третих больных анальная трещина возникает на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала. Этот дефект линейной или треугольной формы, длиной 1-2 см. Он, располагаясь несколько выше линии Хилтона, вблизи переходной складки, доходит до гребешковой линии или заходит за нее. Острая трещина щелевидной формы, с гладкими, ровными краями. Дном её является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом, уплотняются и подвергаются трофическим изменениям, соединительная ткань разрастается по краям трещины. В области внутреннего, а иногда и наружного края трещины появляются участки избыточной ткани — анальные «сторожевые» бугорки. На дне хронической анальной трещины постепенно в процесс вовлекаются нервные окончания, что обусловливает возникновение незаживающей язвы и выраженной болевой реакции при физическом воздействии на эту зону.

Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах условного циферблата (задняя анальная трещина), у 8-9% (в основном у женщин) — на передней стенке заднепроходного канала (на 12 часах); исключительно редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. Иногда (3-4%) имеет место сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Тот факт, что наиболее часто локализуются трещины в области задней стенки заднего прохода, объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. В области 6 и 12 часов условного циферблата, особенно сзади, худшие условия кровоснабжения, что создает большую опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться много часов, вплоть до следующей дефекации. Таким образом создается порочный круг, при котором анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера, что в свою очередь препятствует ее заживлению и тем самым обусловливает ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины типична триада симптомов:

  • Скудное кровотечение во время дефекации;
  • Боль во время или после дефекации;
  • Спазм сфинктера.

Боли могут иррадиировать в крестец и промежность, вызывать дизурические явления, дисменорею, кишечную колику, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации особенно характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к редкой дефекации. В результате возникает задержка стула, что приводит к развитию запоров и в последующем увеличивает возможность травматизации тканей.

Диагностике анальной трещины способствуют пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия.

Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение дает эффект у 65-70 % больных. Оно назначается в том случае, если трещина острая, с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели. Консервативное лечение направлено на разрыв порочного круга: запоры-трещина-боль. Рынок лекарственных препаратов ежегодно пополняется десятками новых проктологических комбинированных лекарственных средств в виде мазей, свечей и одноразовых тюбиков с жидкими средствами. Однако выбор методов и средств лечения должны быть определены только врачем после осмотра. Самолечение часто приводит к хронизации процесса и невозможности дальнейшего консервативного лечения.

При длительном сохранении трещины и выраженном болевом синдроме показана операция, под местным обезболиванием производится иссечение трещины единым блоком с анальной бахромкой и «сторожевыми бугорками». В большинстве случаев при локализации трещины на 6 часах условного циферблата производиться задняя дозированная сфинктеротомия. В послеоперационном периоде осуществляются амбулаторные перевязки с ежедневной сменой интраанальных мазевых марлевых тампонов. В нашем медицинском центре квалифицированные специалисты помогут вам с обследованием и выбором метода лечения, а эффективные методики обезболивания позволят при необходимости комфортно перенести оперативное вмешательство и послеоперационный период.

ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Полипы представляют собой доброкачественные эпителиальные новообразования. Причины их возникновения в толстой кишке достоверно не выяснены. Однако установлено, хронические воспалительные заболевания способствуют старению эпителия слизистой оболочки толстой кишки и разрастанию на слизистой доброкачественных новообразований. Эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме регулярно интенсивно обновляются, что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки канцерогенные факторы внешней среды, в первую очередь — продукты метаболизма пищевых масс. Дискоординация процессов обновления клеток может способствовать разрастанию полипов. Существуют теории возникновения полипов из эмбрианальных зачатков с высоким потенциалом роста. Среди других причинных факторов важное значение придается генетической предрасположенности.

По морфологическим признакам полипы делят на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллёзные), ворсинчатые (виллёзные полипы, или ворсинчатые опухоли). Из различных форм полипов наиболее часто встречаются аденомы.

Железистые полипы обычно на длинной ножке с выраженной стромой и правильно построенными железами, их размеры редко превышают 1см в диаметре.

Железисто-ворсинчатый полип представляет собой переходную форму. Ножка у него меньше, а поверхность не столь гладкая, как у аденомы.

Ворсинчатая опухоль — довольно крупное мягкое образование более 1см в диаметре, а в половине случаев достигает 3 см и более, легко кровоточащее при дотрагивании. Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание,. Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее — больше. Поверхность такой аденомы мягкая.

У детей и юношей в толстой кишке могут возникать ювенильные полипы. Они относятся к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей и чаще бывают солитарные (размером до 5 см), на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой.

Полипы прямой кишки являются предраковым поражением. С увеличением размеров новообразования и с усложнением его микроскопического строения (нарастание ворсинчатых структур) потенциал злокачественного превращения возрастает.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У подавляющего большинства пациентов полипы прямой кишки клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при эндоскопических исследованиях по поводу другой патологии или при целевых обследованиях населения. Более чем в 78% случаев полипы находят у лиц старше 50 лет. Крупные полипы (1,5 — 2 см) могут вызывать тянущие боли внизу живота во время или после дефекации, а также выделение слизи и крови из прямой кишки, изредко кишечную непроходимость, как следствие инвагинации кишки или ее обтурации.

Консервативное лечение полипов прямой кишки бесперспективно. Любой полип, обнаруженный при ректороманоскопии или колоноскопии, должен быть удален и исследован под микроскопом. Удаляют полипы прямой кишки специальными щипцами или с помощью электрокоагуляции петлевым электродом — им захватывают и пережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям.

Поскольку полипы прямой кишки являются предраковым заболеванием, после их удаления больным производится динамическая ректороманоскопия и колоноскопия.

Своевременное выявление и удаление почти всегда бессимптомных полипов — основная мера профилактики рака прямой кишки, особенно у лиц старшей возрастной группы. Специалисты нашего центра помогут вам эффективно и безболезненно произвести обследование прямой кишки и при обнаружении полипа произвести его удаление.

Методические разработки для студентов 5 курса. (ПГМА) / Заболевания прямой кишки для студентов

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Общепроктологические (неопухолевые) заболевания занимают значительное место в амбулаторно-поликлинической деятельности хирурга. Достаточно сказать, что геморроем страдают около 10% взрослого населения страны.

К заболеваниям прямой кишки относятся: геморрой, анальная трещина, острый парапроктит, хронический парапроктит (параректальные свищи), эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой кишки, ректоцеле, недостаточность анального жома.

Врачам разных специальностей в своей практической деятельности приходится встречаться с этой патологией.

Клиническая и топографическая анатомия прямой кишки, таза и промежности.

Физиология прямой кишки.

Прямая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Длина ее вместе с анальным каналом у взрослых составляет 16-17 см. В прямой кишке выделяют анальный канал – 3 см., ампулярный отдел 10-11 см и ректосигмоидный переход 2-3 см. Последний находится выше тазовой брюшины. Таким образом, основная часть прямой кишки расположена внебрюшинно и находится в малом тазу. Спереди от прямой кишки у женщин помещается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящим протоками и мочевой пузырь.

В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной лишь по передней и боковой поверхности. Брюшина доходит сверху примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман.

Прямая кишка сообщается с отверстием заднего прохода посредством анального канала, который покрыт многослойным плоским эпителием. Анальный канал обильно снабжается нервными окончаниями и очень чувствителен. Примерно на уровне середины анального располагается по окружности линия прикрепления дистальных волокон m. levator ani.

Наверху (проксимально) анальный канал соединяется со слизистой оболочкой прямой кишки, покрытой цилиндрическим эпителием. На месте перехода анального канала в слизистую оболочку располагается аноректальная линия, обозначаемая также зубчатой или гребешковой. В этом же месте проходят продольно расположенные в подслизистом слое Морганиевые колонны, основания которых соединяются поперечными складочками по гребешковой линии. Эти складки образуют крипты, которые нередко травмируются при запорах или поносах, что может привести к возникновению острого парапроктита, свищей и трещин прямой кишки.

Запирательная функция прямой кишки осуществляется внутренним и наружным сфинктером. Внутренний сфинктер не обладает способностью удерживать кал и газы.

Среди мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют наружный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход. Наружный сфинктер имеет преобладающее значение в запирательной функции. Мышца. Поднимающая задний проход образует дно малого таза, ее также называют диафрагмой таза.

Главным артериальным стволом прямой кишки является верхняя ректальная артерия, которая является веткой нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии берут начало от внутренних подвздошных артерий. Нижние прямокишечные артерии берут начало от срамной артерии. Артерии сопровождаются одноименными венами.

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами.

Главная функция прямой кишки – это накопление и удержание (континенция) каловых масс.

Заболевания прямой кишки известны человечеству с давних времен. О таком заболевании как геморрой знали уже во времена Гиппократа (в переводе с греч. – истечение крови).

В нашей стране во второй половине XX века выросла целая плеяда блестящих проктологов: А.М. Аминев, В.Н. Рыжих, В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев и др.

Головным научным и лечебным центром по этой проблеме является Научный центр колопроктологии, который возглавляет Г.И. Воробьев.

Методы обследования проктологических больных

осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки

УЗИ и КТ органов брюшной полости и малого таза

Это заболевание, характеризующееся увеличением наружных и внутренних геморроидальных узлов. Границей между ними является зубчатая линия. При этом заболевании происходит выпадение, ущемление геморроидальных узлов, а также кровотечение из них в конце акта дефекации. Заболевание встречается часто: им страдает 10% взрослых людей. Наиболее часто оно развивается у людей, страдающих хроническими запорами.

Патогенез. Изыскания Л.Л.Капуллера и В.Л.Ривкина (1976), F.Steizner (1972), установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и в конечном счете возникают геморроидальные узлы. Вместе с тем, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, что ведет к необратимому выпадению геморроидальных узлов.

Выделяют хронический и острый геморрой. При хроническом геморрое происходит выпадение узлов в анальный канал, пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, жжения в анальном канале. Постоянные кровотечения из геморроидальных узлов приводит к хронической постгеморрагической анемии. Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии:

I стадия – характерно выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

II стадия – выпадение геморроидальных узлов, но с их самостоятельным вправлением в анальный канал

III стадия – периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления

IV стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия. Выпадения не связаны с актом дефекации и узлы могут выпадать при вертикальном положении больного во время кашля или физической нагрузки.

Внутренние геморроидальные узлы находятся на 3. 7 и 11 часах при положении больного на спине. Кровотечения бывают при любой степени выпадения и зависят обычно от плотности каловых масс.

Острый геморрой характеризуется ущемлением выпавших геморроидальных узлов в анальном канале. Обычно это бывает после употребления алкоголя или выполнения тяжёлой работы. Больные жалуются на сильные боли в области анального канала, невозможность сидеть, боли усиливаются при ходьбе. Может подниматься температура. При осмотре области заднего прохода можно увидеть напряженные синюшные, резко болезненные узлы. Больные с острым геморроем нетрудоспособны.

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии:

I стадия – характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса

II стадия – свойственно воспаление геморроидальных узлов.

III стадия – на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной области.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра области заднего прохода, пальцевого исследования прямой кишки, аноскопии.

При хроническом геморрое необходимо соблюдение диеты, направленной на предупреждение запоров, местная терапия (свечи – ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин Г; ванночки; мази – гепариновая при тромбозе геморроидальных узлов, левасин, левомеколь – при воспалении перианальной области), флеботонические препараты (детралекс, антистакс, венорутон, гливенол). Необходима растительная молочная диета, исключающая острые блюда и алкоголь. После дефекации необходимы сидячие марганцевые ванночки, свечи. Оперативное лечение показано при 2 и 3 ст. выпадения геморроидальных узлов. При постоянных длительных кровотечениях оперируют при любой степени выпадения. Операция геморроидэктомия по Милигану-Моргану в модификации НИИ проктологии. На сегодняшний день применяют три ее разновидности:

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами (при III-IV стадии заболевания при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами).

Открытая геморроидэктомия – наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляются единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала, при III-IV стадии, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

Подслизистая геморроидэктомия (1956 г. A.Parks) пластическая операция, суть которой заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

При остром геморрое выполняют новокаиновую блокаду перианальной области, осторожное вправление выпавших узлов, свечи, ванночки. Оперативное лечение после стихания воспалительных явлений.

К современным (малоинвазивным) способам лечения геморроя относится: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция внутренних геморроидальных узлов, которые выполняются в амбулаторных условиях. Противопоказанием для проведения лечения этими способами являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Таким образом, пациентам с I стадией — показаны консервативное лечение флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.

При II стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

При III и IV стадии – показана геморроидэктомия.

Хронические анальные трещины бывают в анальном канале на 6 часах — задняя анальная трещина. Гораздо реже встречается передняя анальная трещина на 12 часах. При этой патологии в анальном канале имеется продольная трещина длиной 10-12 мм. с грубыми омозолелыми краями. Тонус анального жома повышен, вследствие чего практически невозможно спонтанное заживление. Больные жалуются на сильные боли во время акта дефекации, иногда при твердых каловых массах бывают незначительные кровотечения. У больных развивается стулобоязнь.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра заднего прохода. Трещину можно определить во время пальцевого исследования прямой кишки, которое бывает болезненным. Окончательный диагноз ставится во время осмотра ануса на ректальном зеркале — аноскопия. Перед выполнением этого исследования необходима новокаиновая блокада, которая вызывает выраженный обезболивающий эффект и расслабляет сфинктер. Обязательно проводится ректоскопия.

Лечение хронической анальной трещины, как правило, оперативное. Операция заключается в иссечении анальной трещины и дозированной сфинктеротомии. Обязательно соблюдение послабляющей диеты.

Острый парапроктит — это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. По локализации выделяют подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный и подслизистый парапроктит. Инфекция проникает в околокишечную клетчатку через поврежденную слизистую в области морганиевых желез. Таким образом, у гнойника в параректальной клетчатке всегда есть связь с прямой кишкой.

Наиболее часто встречается подкожный парапроктит. Заболевание начинается остро, с сильных болей в области заднего прохода, подъема температуры до фебрильных цифр. При осмотре слева или справа от ануса отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, определяется флюктуация. Лечение только оперативное — вскрытие парапроктита под общим обезболиванием или перидуральной анестезией. При ишиоректальном парапроктите гнойник располагается значительно глубже — между прямой кишкой и седалищной костью. При осмотре области заднего прохода внешних изменений не видно. Диагноз ставится на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки, при котором определяют болезненность и флюктуацию. Лечение оперативное — вскрытие парапроктита.

Самая редкая локализация острого парапроктита — это пельвиоректальный. Гнойник располагается очень высоко под тазовой брюшиной, выше леваторов. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота, высокую температуру с ознобом, боли при акте дефекации. Диагностика представляет значительные трудности, т.к. при пальцевом исследовании прямой кишки гнойник пальцем недостижим. Определенную помощь в диагностике представляют ректороманоскопия (можно увидеть выбухание стенки кишки) и КГ. Нередко диагноз устанавливают только тогда, когда гнойник перемещается вниз, в ишиоректальное пространство. Лечение также только оперативное — вскрытие парапроктита.

Довольно редкой локализацией парапроктита бывает подслизистая. Обычно на задней стенке прямой кишки. Диагноз ставят только на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки. Вскрывают острый подслизистый парапроктит под наркозом после дивульсии ануса через прямую кишку.

Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)

Свищи прямой кишки развиваются после вскрытия острого парапроктита. их еще называют хроническим парапроктитом. Различают свищи полные и неполные. При полных свищах бывает внутреннее отверстие, сообщающееся с просветом прямой кишки и наружное, которое открывается на коже в перианальной области. При неполных свищах, что бывает реже, имеется только внутреннее отверстие свища. Именно внутреннее отверстие постоянно поддерживает воспаление и не позволяет свищу закрыться самостоятельно.

По отношению к анальному сфинктеру свищи бывают интрасфинктерные. транссфинктерные и экстрасфинкторные. Последние наиболее трудны для лечения. Больные жалуются на постоянные выделения из свищей, которые пачкают белье. Если наружное отверстие закрывается, в полости свища скапливается гной, которому нет оттока, и клиника напоминает острый парапроктит. Диагноз ставится на основании клиники, осмотра области заднего прохода, ректального исследования, зондирования свища пуговчатым зондом, ректороманоскопии, фистулографии. Лечение свищей только оперативное. При интрасфинктерных и транссфинктерных свищах последние иссекают единым блоком в просвет прямой кишки. При экстрасфинктерных свищах проводят шелковую лигатуру, которую постепенно затягивают. Рана при этом грануляциями заполняется изнутри.

Недостаточность сфинктера заднего прохода

Среди причин приводящих к слабости сфинктера заднего прохода первое место занимают травмы (75%), функциональные нарушения (15%) и аноректальные пороки развития (10%).

Выделяют 3 степени анальной недостаточности:

I – недержание газов

II – недержание жидкого кала

III – недержание плотного кала

Диагноз ставится на основании: жалоб и анамнеза, определения тонуса при пальцевом исследовании прямой кишки, исследовании ректального рефлекса. Для этого производят штриховое раздражение перианальной кожи, больших половых губ, мошонки и отмечают сокращение наружного сфинктера заднего прохода. Обязательно выполняют ректоскопию для определения состояния сфинктера.

Сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктерометра позволяет определить тонус сфинктера в абсолютных единицах – граммах.

При I степени анальной недостаточности проводят консервативное лечение. Оно включает в себя электростимуляцию анального сфинктера стационарным аппаратом «Эндатон-1». В течение 15 дней ежедневно выполняют электростимуляцию в течение 10-15 мин. В прерывистом режиме: 2 сек. – стимуляция, 4 сем. – пауза.

Назначают комплекс упражнений, направленных на укрепление ягодичных мышц и мышц тазового дна. Медикаментозное лечение включает в себя анаболические гормоны (ретаболил) и комплекс витаминов группы В.

Хирургическое лечение выполняют при повреждении запирательного аппарата, а также при анальной недостаточности II-III степени – выполняют сфинктеропластику или сфинктеролеваторопластику. При больших боковых дефектах сфинктера выполняют сфинктероглютеопластику. При этой операции замещают дефект коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Выпадение прямой кишки

Заболевание полиэтиологичное. Предшествующие факторы: запоры, тяжелый физический труд, продолжительные поносы, осложненные роды.

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

I – выпадение только при акте дефекации

II – при физической нагрузке

III – выпадение происходит при ходьбе и при перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное.

Выпадение прямой кишки всегда сочетается с той или иной степенью анального

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза. Проводится осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки при котором выявляют анальную недостаточность. Для окончательного подтверждения диагноза больной должен натужиться в положении на корточках над лотком или тазиком. Если выпавший участок кишки больше 15 см следует думать о выпадении сигмовидной кишки.

Обязательно выполняется ректороманоскопия, рентгеновское исследование (пассаж бария) тонкой и толстой кишки, рентгенография костей крестца и копчика.

У взрослых лечение только оперативное независимо от стадии выпадения. Выпавшую кишку вправляют, обильно смазав ущемленный участок кишки вазелиновым маслом. Плановая операция выполняется через 2-3 недели. Наиболее оптимальной является операция Кюммеля-Зеренина. Выполняется нижняя срединная лапаротомия, прямую кишку ротируют на 180 градусов и фиксируют к промонториуму. Операция дополняется задней сфинктеролеваторопластикой, цель которой — укрепление анального сфинктера.

Эпителиальный копчиковый ход

Это врожденное заболевание, при котором в копчиковой области имеется ход, высланный изнутри эпителием. Длительное время это заболевание может себя клинически не проявлять. Ход этот может нагноиться, тогда появляются боли в области копчика, гиперемия, отек, повышение температуры. Лечение заболевания только оперативное. Операция заключается в иссечении эпителиального копчикового хода.

При этом заболевании происходит выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище. Заболевания развивается у женщин, страдающих хроническими запорами, также после осложненного течения родов.

Выделяют три степени ректоцеле:

I – определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой

II – выраженный карман прямой кишки, доходящий до уровня преддверия влагалища

III – выбухание задней стенки влагалища происходит за пределы половой щели

При этом заболевании женщины вынуждены во время акта дефекации вводить указательный палец во влагалище и надавливать на его заднюю стенку, чтоб добиться опорожнения прямой кишки от каловых масс. Это способствует возникновению невротических состояний.

Диагноз ставится на основании жалоб и анамнеза. Для окончательной постановки диагноза больную укладывают в гинекологическое кресло, во влагалище вводят зеркало. Далее врач вводит указательный палец в прямую кишку и надавливает на ее переднюю стенку. По тому насколько выбухает задняя стенка влагалища судят о степени ректоцеле. Обязательно выполняется ректороманоскопию и УЗИ малого таза.

При I степени ректоцеле проводится консервативное лечение, которое заключается в послабляющей диете, предупреждающей запоры, комплекс лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна.

При II и III степени проводится хирургическое лечение. Целью операции является гофрирование передней стенки прямой кишки и ушивание леваторов для укрепления ректовагинальной перегородки. После операции катетеризируется мочевой пузырь и на 10 дней назначают строгий постельный режим.

Послеоперационные осложнения и реабилитация больных после общепроктологических операций

Наиболее частыми осложнением после геморроидэктомии является стриктура анального канала. Для предупреждения этого осложнения на 4-ый и 7-й день (перед выпиской) после операции проводят осторожное пальцевое исследование прямой кишки, которое затем повторяют в поликлинике на 20-й и 30-й дни. Значительное место занимает послабляющая диета и прием по показаниям растительных слабительных.

Для ранней реабилитации больных в поликлинике врач-проктолог назначает физиолечение и комплекс упражнений ЛФК.

Вопросы для тестового контроля

При геморрое могут наблюдаться:

Г. лентовидный кал

Д. зуд в области заднего прохода

Подкожный парапроктит характеризуется:

А. повышением температуры

Б. болями при дефекации

В. болями внизу живота

Г. наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности

Д. отсутствием изменений кожи на промежности

Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита:

Б. сидячие теплые ванны

В. пункция гнойника с промыванием полости антибиотиками

Г. общая антибиотикотерапия

Д. вскрытие гнойника.

4. Типичные осложнения геморроя: А. трещина анального канала

В. тромбоз геморроидальных узлов;

Д. выпадение узлов.

5. Какие заболевания анальной области являются показанием к операции? А. параректальный свищ Б. хроническая экзема

В. острый парапроктит

Г. трещина анального канала

Д. полип анального канала.

6. У больного сильнейшие боли в анальной области после дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель свежей крови после стула, стулобоязнь. хронические запоры. Ваш предварительный диагноз.

Б. Рак прямой кишки

В. Острый парапроктит

Г. Трещина анального канала

Д. Параректальный свищ

7. Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется: А. припухлость промежностью с гиперемией кожи

Б. болями в глубине таза

В. выделением слизи из ануса

Г. отсутствием изменений кожи

Д. высокой температурой.

8. Назовите клиническую картину полного параректального свища: А. выделение газов через свищ

Б. гнойное отделяемое из свища

В. выделение жидкого кала из свища

Г. периодическое обострение болей с повышением температуры

Д) все названное

9. Определите оптимальный вариант лечения острого ишиоректального парапроктита: А. широкое вскрытие гнойника радиальным разрезом |

Б. трансанальное вскрытие гнойника

В. пункция гнойника с введением антибиотиков

10. Хирургическое лечение анальной трещины включает: А. растяжение сфинктера прямой кишки

В. диатермокоагуляцию трещины

Г. иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией:

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемией и отечностью над ними. Гемоглобин 105 г/л. Ваш предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимы Какова лечебная тактика?

2. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечения продолжаются в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин 67 г/л. Какова тактика хирурга?

1. Аминев А.М. Учебное пособие по проктологии. М., 1977.

2. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. – М., Медицина. – 2003.

3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – М., 2002.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. Издание второе. М., 1995.

5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1985.

6. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. – 432 с.

7. Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М. 2003 г

Ривкин В.Л. и соавт. Руководство по колопроктология. М. 2004 г., 448 с.

9. Ривкин В.Л. и соавт. Атлас практической колоректальной хирургии. М., Медпрана,

Самостоятельная работа студентов:

1. Ректоцеле. Распространенность, клиника, диагностика, лечение.

2. Повреждения и инородные тела прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Смотрите еще:

  • Болит живот 12 дней задержки Задержка 11 дней,а тесты отрицательные Здравствуйте девочки! Очень хочется малыша,а к врачу идти пока не хочу. Задержка уже 11 дней,делала 2 теста,оба отрицательные. Всегда за неделю до М […]
  • Болит низ живота месячные были неделю назад Болит низ живота месячные были неделю назад Девушки, подскажите покажет он правду или нет? а то я уже вся извелась, грудь болит, спорт забросила- настроения никакого нет, н. Мой личный […]
  • Препараты для уничтожения хеликобактер пилори обнаружили хеликобактер пилори.как лечить?врач вообще сказала что такая бактерия у 80% жителей на земле и лечить не надо.. врач в платной клинике сказала что лечить не надо, только если […]
  • Ребенок 6 лет болит живот температура 38 Ребенок 6 лет болит живот температура 38 Рвота, температура, сонливость. Что делать? Рвота, температура, сонливость. Что делать? Сообщение Elen5 » Чт фев 12, 2015 15:43 Рвота, […]
  • Этиология гастрита и язвенно Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией H. Pylori (дыхательная лазерная диагностика и современная […]
  • Полип кардии в пищеводе Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. – 2006 . – № 6. – с. 101–109. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей Таблица 1. Локализация […]