Заболевания желудка у детей лечение

Оглавление:

Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Броева Марика Индикоевна, Сурков А.Н., Черников В.В.

Выполнен анализ распространенности, клинических проявлений, диагностики и лечения функциональных нарушений (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста. Показано, что в основе развития ФН в младенчестве лежат нарушения моторной функции и соматической чувствительности органов пищеварения, изменения секреторной и всасывающей функций этой системы, в значительной мере обусловленные анатомофизиологическими особенностями раннего возраста. Рассмотрены особенности срыгивания, колик , запоров как наиболее частых проявлений ФН ЖКТ у детей раннего возраста; проанализированы современные подходы к их лечению, включающие ряд мероприятий, в том числе психологическую подготовку родителей, поддержку грудного вскармливания, рациональное питание матери при грудном вскармливании, при необходимости подбор смесей для смешанного или искусственного вскармливания, использование лекарственных средств, применение пробиотиков. Отмечено, что высокая частота и неблагоприятные последствия ФН ЖКТ у детей определяют актуальность изучения механизмов их развития для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Броева Марика Индикоевна, Сурков А.Н., Черников В.В.,

Current Issues of Diagnosis and Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders in Children

The analysis of the prevalence, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of functional gastrointestinal disorders (FGID) in infants was carried out. According to the analysis results the development of FGID in infancy is caused by disorders of motor function and somatic sensitivity of the digestive organs, changes in the secretory and suction functions of this system, largely due to anatomophysiological features of an early age. The peculiarities of posseting, colic , and constipation are considered as the most frequent FGID manifestations in infants. The current approaches to the treatment of the specified manifestations are analyzed, including a number of activities, in particular, psychological preparation of parents, support of breastfeeding, rational nutrition of the mother during breastfeeding, if necessary, the selection of formulas for mixed or artificial feeding, the use of medicines and probiotics. We noted that the high incidence and adverse effects of FGID in children determine the urgency to research on the mechanisms of their development in order to improve preventive and curative interventions.

Текст научной работы на тему «Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей»

В практику педиатра

М.И. Броева, А.Н. Сурков, В.В. Черников

Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей

Броева Марика Индикоевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением общей педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 967-14-20, e-mail: [email protected] Статья поступила: 11.12.2017 г., принята к печати: 25.12.2017 г.

Выполнен анализ распространенности, клинических проявлений, диагностики и лечения функциональных нарушений (ФН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста. Показано, что в основе развития ФН в младенчестве лежат нарушения моторной функции и соматической чувствительности органов пищеварения, изменения секреторной и всасывающей функций этой системы, в значительной мере обусловленные анатомо-физиологическими особенностями раннего возраста. Рассмотрены особенности срыгивания, колик, запоров как наиболее частых проявлений ФН ЖКТ у детей раннего возраста; проанализированы современные подходы к их лечению, включающие ряд мероприятий, в том числе психологическую подготовку родителей, поддержку грудного вскармливания, рациональное питание матери при грудном вскармливании, при необходимости подбор смесей для смешанного или искусственного вскармливания, использование лекарственных средств, применение пробио-тиков. Отмечено, что высокая частота и неблагоприятные последствия ФН ЖКТ у детей определяют актуальность изучения механизмов их развития для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий. Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, функциональные заболевания, дисбактериоз, колики, гастроэзофа-геальный рефлюкс.

(Для цитирования: Броева М.И., Сурков А.Н., Черников В.В. Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (6): 527-534. doi: 10.15690/pf.v14i6.1837)

Соотношение функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой важнейший вопрос современной гастроэнтерологии [1, 2]. При этом к функциональным заболеваниям органов пищеварения имеются противоположные подходы, характеризующиеся как признанием, так и полным их отрицанием. Тем не менее общепризнанно, что именно в детском возрас-

те функциональные проявления болезней ЖКТ позволяют наиболее эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия.

ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ

Под функциональными нарушениями пищеварения рассматривается комплекс симптомов (клинических или

Marika I. Broeva, Andrei N. Surkov, Vladislav V. Chernikov

National Medical Research Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Current Issues of Diagnosis and Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders in Children

The analysis of the prevalence, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of functional gastrointestinal disorders (FGID) in infants was carried out. According to the analysis results the development of FGID in infancy is caused by disorders of motor function and somatic sensitivity of the digestive organs, changes in the secretory and suction functions of this system, largely due to anatomophysiological features of an early age. The peculiarities of posseting, colic, and constipation are considered as the most frequent FGID manifestations in infants. The current approaches to the treatment of the specified manifestations are analyzed, including a number of activities, in particular, psychological preparation of parents, support of breastfeeding, rational nutrition of the mother during breastfeeding, if necessary, the selection of formulas for mixed or artificial feeding, the use of medicines and probiotics. We noted that the high incidence and adverse effects of FGID in children determine the urgency to research on the mechanisms of their development in order to improve preventive and curative interventions. Key words: gastrointestinal tract, functional disorders, dysbacteriosis, colic, gastroesophageal reflux.

(For citation: Marika I. Broeva, Andrei N. Surkov, Vladislav V. Chernikov. Current Issues of Diagnosis and Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders in Children. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2017; 14 (6): 527-534. doi: 10.15690/pf.v14i6.1837)

биохимических) со стороны ЖКТ при отсутствии выраженных органических изменений — структурных аномалий, воспалительных проявлений, инфекций, опухолей [2, 3]. Развитие этих сдвигов связывают, как правило, с нарушениями моторной функции и соматической чувствительности органов пищеварения, изменениями секреторной и всасывающей функций системы [2-4].

Функциональные нарушения пищеварения широко распространены у детей грудного возраста, что обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями [1, 5, 6]. Считается, что наиболее часто у детей отмечаются такие функциональные нарушения, как срыгивания, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и колики. По данным популяционных исследований, до 3-месячного возраста срыгивания наблюдаются примерно у 50% детей, в полгода — у 20%, в год — у 5% детей [7]. Среди причин ГЭР у грудных детей более 40% случаев может быть обусловлено аллергией к белкам коровьего молока [7]. Частота возникновения колик варьирует от 5 до 80% [5].

Нарушения функционирования ЖКТ, безусловно, отражаются на процессах переваривания и усвоения питательных веществ, необходимых для роста и развития ребенка. Считают, что целый ряд распространенных болезней ЖКТ у взрослых имеет свои истоки в детстве [8].

ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Важной особенностью функционального состояния пищеварительного тракта ребенка является постепенное формирование функции кислотообразования клетками желудка, источником водородных ионов у новорожденных считается молочная кислота. К концу первого года гидролиз белков происходит при все более кислой реакции и повышающейся активности пепсина; устанавливается «физиологическая гиперхлоргидрия», которая сохраняется до подросткового возраста. При нарушении согласованной моторной деятельности пищевода и желудка проявляется ульцерогенная агрессивность кислого желудочного секрета по отношению к слизистой оболочке пищевода, развивается рефлюкс-эзофагит [9].

Образование желчи начинается еще внутриутробно и после рождения нарастает. Этот процесс зависит от ряда факторов, ключевыми из которых являются уровень протеинемии и проницаемость специфических мембран, которые претерпевают значительные изменения в процессе биологического созревания ребенка [3, 5].

У младенцев в составе желчи отмечается преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, что биологически целесообразно, так как первая характеризуется хорошими антисептическими свойствами и усиливает отделение сока поджелудочной железы [5].

Экскреторная функция поджелудочной железы у детей грудного возраста недостаточна, однако при изменении нутритивного состава дуоденального химуса (при искусственном вскармливании или введении прикорма) удельная активность большинства пищеварительных ферментов, а также соотношение в панкреатическом секрете ферментов и их дебитов существенно изменяются [10].

Завершающая фаза функционального созревания кишечника начинается при рождении ребенка [11]. Исследования последних лет подтвердили, что регуляцию развития кишечника осуществляют амниотическая жидкость, молозиво, грудное молоко, микробиота, циркулирующие в крови факторы роста, глюкокортикостеро-иды и другие эндогенные факторы [12]. Большое внимание в последние годы уделяется защитным компонентам

грудного молока, действие которых определяется механизмами, включающими стимуляцию роста бифидобак-терий и лактобацилл, активизацию местного иммунного ответа, благоприятным влиянием на эпителий и выработку слизи клетками пищеварительного тракта и др. [13-16].

В приспособлении младенца к условиям окружающей среды существенную роль играет кишечная микро-биота. Благодаря современным исследованиям стало известно, что характер первичной микробной колонизации младенца претерпел критические изменения, что связано с увеличением контингента женщин с перинатальными факторами риска, обусловленными осложненным течением беременности (гестозы, угроза прерывания беременности) и нарушением микроэкологического статуса. Кроме того, все больше подтверждений находит гипотеза о том, что современная санированная среда с соблюдением строгих правил гигиены, характерная для развитых стран, также меняет естественный ход заселения кишечника в период новорожденности. Это состояние, в свою очередь, ослабляет и задерживает постнатальное созревание функции приобретенного иммунитета [16-18].

Накапливается все больше данных о том, что кишечная микробиота ребенка оказывается в прямой зависимости от характера питания. У младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, формируется относительно стабильный состав микробиота, в кишечнике создаются благоприятные условия преимущественно для роста бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis и Bifidobacterium breve). Кроме того, основным видом энтеробактерий является Escherichia coli [19].

Введение прикорма сопровождается существенным изменением структуры микробиоты кишечника, поскольку происходит колонизация большим количеством энтеробактерий и энтерококков [20]. У детей, получающих искусственные смеси, микробиота кишечника более разнообразна по составу: из бифидобактерий доминирует штамм Bifidobacterium longum, лактобактерии определяются в высоком титре, клостридии превышают допустимый уровень, содержание бактероидов и вейлонелл достаточно высоко. Под влиянием последних отмечаются повышенное газообразование и развитие диспепсии [21].

При оценке функционального состояния пищеварительного тракта ребенка важно учитывать, что его кишечник имеет большие по сравнению с таковыми у взрослых длину и площадь поверхности, что благоприятно для детского организма, так как обеспечивается максимальное использование ферментных систем, участвующих в процессах пищеварения, всасывания и секреции [10]. Вместе с тем слизистая оболочка кишечника грудного ребенка обладает большей проницаемостью и, соответственно, не обеспечивает надежную адаптацию пищеварения к постоянным изменениям в питании и неблагоприятным внешним воздействиям [22].

У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, богатое микробной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку и способствовать ее избыточной колонизации, что приводит к метеоризму и болям в животе [10]. Наличие длинной брыжейки создает угрозу инвагинации всех слоев кишечной стенки, иногда на большом протяжении. Слепая кишка абсолютно и относительно короче других отделов кишечника и расположена выше илеоцекального клапана. У детей

грудного возраста нет четкой границы между слепой кишкой и аппендиксом: она появляется на 2-4-м году жизни ребенка [2, 5].

В кишечнике детей раннего возраста наблюдается слабая миелинизация нервных волокон и сплетений, что способствует возникновению функциональных нарушений [10].

Было показано, что центральные рефлекторные механизмы по своей значимости преобладают в начальном отделе пищеварительного тракта и убывают — в каудальном направлении. Гормональные механизмы действуют в «средней» части ЖКТ, в дистальных его отделах наиболее выражены локальные механизмы регуляции [10]. Возможно, этим можно объяснить высокую частоту развития дисфункций ЖКТ у детей первого полугодия жизни, что обусловлено незрелостью вегетативной нервной системы и ферментативной (в основном лактазной) недостаточностью. К таким дисфункциям относятся ГЭР, детские колики, функциональная диарея, функциональный запор, ферментопатии (лактазная недостаточность).

Многообразие этиологически значимых факторов обусловливает сложность однозначного решения проблемы функциональных расстройств пищеварения у детей раннего возраста.

В настоящее время целый ряд особенностей течения заболеваний ЖКТ требует дальнейшего изучения с использованием достижений в области фундаментальных направлений современной медицины.

Срыгивание представляет собой ретроградный пассаж (заброс) содержимого желудка в глотку/ротовую полость или из ротовой полости [23]. У младенцев, находящихся на лактотрофном питании, срыгивание носит физиологический характер и связано с механизмом сосания, когда в желудок попадает избыток воздуха. Пищевод у детей раннего возраста широкий, впадает в округлый желудок под прямым углом. Это облегчает отхождение заглатываемого ребенком воздуха, но в то же время способствует и срыгиванию.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Появление сры-гивания также связано с объемом принятой пищи: его увеличение приводит к удлинению времени опорожнения желудка, повышению внутрижелудочного давления и учащению эпизодов спонтанных транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, что создает предпосылки для развития у ребенка ГЭР [5]. В основе ГЭР лежит ретроградное передвижение содержимого желудка за пределы органа. Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): 1) встречается у абсолютно здоровых людей любого

отмечается чаще после приема пищи; характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек); не имеет клинических эквивалентов; 5) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Колики. Согласно Римским критериям III (2006), это «эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 ч в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее одной недели» [24]. Данное расстройство с одинаковой частотой наблюдается у детей обоих полов, находящихся на естественном или искусственном вскармливании [25].

Предполагают, что в основе механизма их происхождения лежат погрешности в диете кормящей матери, пищевая аллергия у ребенка (прежде всего аллергия к белкам коровьего молока), нарушения функционирования ЖКТ, различные виды пищевой непереносимости (в том числе связанные с транзиторным снижением активности лакта-зы), ГЭР, изменение уровня гастроинтестинальных гормонов, нарушение сбалансированного равновесия состава кишечной микробиота и др. [26-28].

Запоры. У детей младше 4 мес жизни характер питания играет ключевую роль в регуляции режима дефекации. У здоровых младенцев, находящихся на естественном вскармливании, периодичность дефекации может варьировать от очень частой (12 раз в день) до очень редкой (1 раз в 3-4 нед) [5, 6].

Запором считается нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями по сравнению с нормой. Показано, что 10% детей грудного возраста, получавших детские смеси, продолжали сохраняться твердый стул, несмотря на применение смесей, обогащенных пробиотическими штаммами бактерий или пребиотиками. Появление уплотненного или твердого стула часто возникает при переводе ребенка с грудного на искусственное вскармливание или после введения в рацион прикорма. Запоры как и разжиженный стул также могут быть проявлениями пищевой аллергии (аллергии к белкам коровьего молока). Твердый стул нередко встречается у детей, получающих смеси, которые в качестве основного источника жиров содержат пальмовый олеин или пальмовое масло [24].

В соответствии с рН-метрическими критериями диагностики, большинство эпизодов ГЭР продолжаются менее 3 мин, возникают в постпрандиальный период (после приема пищи) и сопровождаются небольшим числом клинических проявлений (или протекают бессимптомно) [29]. Согласно Римским критериям III, диагноз синдрома срыгивания у здоровых детей в возрасте от 3 нед до 12 мес может быть установлен при наличии эпизодов срыгивания по меньшей мере 2 раза в день на протяжении не менее 3 нед на фоне отсутствия тошноты, примеси крови в рвотных массах, аспирации желудочного содержимого, апноэ, отставания в темпах физического развития, затруднений во время кормления или в процессе проглатывания пищи, а также неправильного положения тела [23]. Соответствие перечисленным критериям имеет место более чем у 50% детей грудного возраста.

В отличие от физиологического патологический ГЭР:

• встречается в любое время суток;

• часто не зависит от приема пищи;

• характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день);

• ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.

Дети младшего возраста с патологическим ГЭР чаще страдают рецидивирующими рвотами и срыгиваниями. У них нередко выявляются различные «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота «фонтаном», рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. Так как частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне, при оценке степени тяжести срыгиваний используется пятиступенчатая шкала J. Vandenplas и соавт. [24].

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей

Основные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей

В последнее время наблюдается рост патологии органов пищеварения у детей в результате влияния многих факторов:
— плохая экология, тесно связанная с широким распространением вирусного, бактериального, паразитарного заражений;
— несбалансированное питание, употребление в пищу продуктов, содержащих консерванты и красители, ограниченное употребление пищевых волокон, большой вред наносит так называемое «быстрое питание», которое так любят дети — газированные и охлажденные напитки;
— рост аллергических реакций (детский аллерголог Москва — поликлиника «Маркушка»);
— возрастание роли нервно-психических факторов;
— неврозы и нейроциркулярные дисфункции (электроэнцефалограмма детям — поликлиника «Маркушка»);
— наследственность (выявляется в 90% случаев хронических патологий пищеварения у детей).

Детские гастроэнтерологи выявляют два основных возрастных пика патологий желудочно-кишечного тракта у детей: 5-6 лет и 9-11 лет. Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей должно проводиться только детским гастроэнтерологом.

Основными заболеваниями органов пищеварения у детей являются следующие.

Диарея (понос). Следствие нарушения всасывания различных пищевых веществ вследствие снижения активности пищеварительных ферментов. Причиной диареи может быть как искусственное вскармливание, нарушение режима питания, так и инфекционно-воспалительные процессы в кишечнике. Острая длительная диарея может привести к сильному обезвоживанию организма ребенка.
Запоры. Хроническая задержка опорожнения кишечника, продолжающаяся более 2-х суток. Причинами запоров могут быть: нарушение режима и сбалансированности питания, неправильное анатомическое строение отделов толстого кишечника, побочное действие медикаментов, психологические проблемы. Длительный запор у ребенка может привести к появлению слабости, снижению аппетита, бледности, головным болям, аллергическим реакциям, гнойничковым поражениям кожи.
Хронический гастрит. Хронические воспаление слизистой оболочки желудка. У детей хронический гастрит, как правило, сочетается с поражением двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Часто возникает из-за нарушений питания. Значительную роль играет наличие в организме Helicobacter pylori. Основные симптомы – боли в эпигастральной области либо натощак, либо через 1,5-2 часа после еды, изжога, отрыжка воздухом, или кислым, тошнота, запоры или поносы. Язык обложен, может быть неприятный запах изо рта.
Острый гастрит. Острое воспаление слизистой оболочки желудка. Возникает в результате приема пищи, содержащей болезнетворные бактерии, или при нарушении пищевого режима (большое количество грубой пищи, незрелые овощи и фрукты и т.п.). Может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, слабостью, рвотой, схваткообразными болями в животе, вздутием живота.
Острый гастроэнтерит. Воспалительное заболевание желудка и тонкого кишечника. Причины те же, что и у острого гастрита. Симптомы: повышение температуры тела, рвота, отсутствие аппетита,, боль по всему животу, урчание, вздутие живота, понос.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечается в основном у детей школьного возраста. Болезнь чаще всего имеет наследственную природу, а также бывает связана с особенностями нервной системы (повышенная возбудимость, реакция на стрессы). Характерны сильные длительные боли в эпигастрии и в области пупка, возникающие через 2-4 часа после еды, ночью или «голодные боли» натощак, иногда отдающие в поясницу, правое плечо, лопатку. Отмечаются тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Течение у детей часто затяжное, с рецидивами. Важную роль в развитии язвенной болезни отводят Helicobacter pylori.
Хронический дуоденит. Хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки. У детей чаще всего возникает на фоне хронического гастрита, язвенной болезни, патологии желчных путей. Характерны боли ноющего характера в верхней области живота, тошнота, изжога, отрыжка.
Хронический энтероколит. Воспалительное заболевание одновременно толстого и тонкого кишечника (энтерит – воспаление тонкого кишечника, колит – воспаление толстого кишечника). Возникает, как правило, после перенесенных острых инфекционных желудочно-кишечных заболеваний. Характерны частые болезненные или неустойчивые испражнения, метеоризм, спазмы, боли, общая слабость, отсутствие аппетита.
Дискенезия желчевыводящих путей. Для детей характерно сочетание поражения желчевыводящих путей и гастродуоденальной зоны. Болезнь характеризуется болями в области печени и желчного пузыря, горечью во рту, иногда рвотой.
Хронический и острый гепатиты. Воспалительные заболевания печени длительностью более 6 месяцев (хроническая форма) и до 6 месяцев (острый гепатит). Основная причина – вирусная инфекция (вирусы гепатита, цитомегаловирус), врожденные и наследственные заболевания, токсические поражения печени. Чаще всего дети жалуются на боли или тяжесть в правом подреберье, слабость, снижение аппетита. Иногда наблюдается желтушное окрашивание склер и кожи, тошнота, неустойчивый стул. Лечится в стационаре. Вакцинация детей от гепатита в детской поликлинике «Маркушка».
Хронический холецистит (холецистохолангит). Хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, которым страдают дети дошкольного и школьного возраста. Вызывается инфекцией (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококк и др.), либо как осложнение после гепатита, энтеровирусной инфекции. Основной симптом – боли в правом подреберье, в области пупка, тошнота, рвота, повышенная температура тела.
Хронический панкреатит. Хроническое воспаление поджелудочной железы. Характерны интенсивные боли в эпигастрии, в левом подреберье, иногда по всему животу, отдающие в поясницу, спину, левую руку. У ребенка возникает отвращение к еде, тошнота, повторная рвота, метеоризм, запоры или жидкий стул.

Это далеко не полный перечень заболеваний пищеварительной системы у детей. Лечение, лекарственная терапия должна назначаться только детским гастроэнтерологом и строго соответствовать поставленному им диагнозу.

Прививки детям до года — детская поликлиника «Маркушка».

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы [2–4]. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. [5], к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

  • G1. Срыгивание у младенцев.
  • G2. Синдром руминации у младенцев.
  • G3. Синдром циклической рвоты.
  • G4. Колики новорожденных.
  • G5. Функциональная диарея.
  • G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
  • G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника [6].

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

  • отягощенный акушерский анамнез;
  • эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
  • погрешности в питании у кормящей матери;
  • нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
  • неправильное разведение молочных смесей;
  • курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

  • анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
  • нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
  • особенностях формирования кишечной микробиоты;
  • становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% [7, 8]. Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2–3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3–4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [9].

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% [9, 10]. Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл [11, 12]. Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина [13].

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [14, 15].

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио­логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным [3, 16] и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

  • разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
  • диетотерапия;
  • лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
  • немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20–30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше­описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей [17, 18]. С этой целью используются два вида полисахаридов:

  • неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
  • перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

  • возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
  • в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
  • благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований [19]. Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев [20]. Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

  1. Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109–113.
  2. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
  3. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39–42.
  4. Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16–0.
  5. Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519–1526.
  6. Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
  7. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32–34.
  8. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55–59.
  9. Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55–67.
  10. Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
  11. Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825–829.
  12. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72–75.
  13. Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823–828.
  14. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519–526.
  15. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1–13.
  16. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51–64.
  17. Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
  18. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
  19. Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75–79.
  20. Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26–28.

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва

Смотрите еще:

  • Образования слепой кишки Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Линии толстой кишки Анализ эффективности радикального лечения больных раком левой половины толстой кишки в стационарах хирургического и онкологического профиля Текст научной статьи по специальности «Медицина […]
  • Транссфинктерный передний свищ прямой кишки Хирургическое лечение сложных свищей прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной […]
  • При гастрите анемия Железодефицитная анемия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Опубликовано в журнале: «ФАРМАТЕКА»; Актуальные обзоры; № 13; 2012; стр. 9-14. Д.Т. Абдурахманов Кафедра терапии и […]
  • Схемы лечения хеликобактер пилори с кларитромицином РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI Для цитирования: Лапина Т.Л. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI // РМЖ. 1998. №7. С. 2 В статье подробно обсуждается […]
  • Железисто ворсинчатый полип сигмовидной кишки Полипы толстой кишки: эпидемиология, факторы риска, критерии диагностики, тактики ведения Текст научной статьи по специальности «Народное образование. Педагогика» Аннотация научной статьи […]