Заброс в тонкую кишку

Прокомментируйте ирригоскопию.

Прокомментируйте пожалуйста доступным языком фото и заключение.

В связи с не прекращающимся дискомфортом в левом подреберье, периодическим сильным бурлением и расстройствами, чередующимися с запорами — сделал ирригоскопию кишечника с двойным контрастированием. Больница у нас единственная — в которой проводят данную процедуру — аппараты древние, так-что имеем — что имеем.
Вот ссылки на снимки (снимал на белом фоне ЖК монитора)
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666793.jpg
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666794.jpg
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666795.jpg
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666796.jpg
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666797.jpg
и заключение:
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666799.jpg
http://fotkidepo.ru/photo/72564/3708. zFD/666800.jpg

На словах рентгенолог сказала что есть признаки маленького колита в сигмовидной кишке и тонкой кишке. И самое главное — не работает илеоцикальный клапан — из-за этого и видно барий в тонком кишечнике. То есть происходит заброс каловых масс и бактериальной флоры из толстого — в тонкий кишечник.

За год до этого делал колоноскопию — была норма, правда не было тех болей, которые беспокоят сейчас последние 2года. Были просто частые расстройства.

Не знаю, что рентгенолог говорила, но написала она: Органических заболеваний толстой кишки не выявлено. Ну, а вот это ///не работает илеоцикальный клапан — из-за этого и видно барий в тонком кишечнике. То есть происходит заброс каловых масс и бактериальной флоры из толстого — в тонкий кишечник///, конечно же полный бред, поэтому и не отраженный в протоколе.

Уважаемый Андрей Юрьевич!

Вы можете оценить качество проведенного исследования по приложенным снимкам — если-бы были серьезные проблемы — это было-бы видно? И что вы скажете касательно признаков колита в заключении?

Проблемы с кишечником давно и все очень похоже на СРК, но последние 2 года в кале постоянно в небольшом количестве лейкоциты (5-6 в пз) и периодически до 20-30 в слизи. При этом вес нормальный, общие анализы крови норма. Смущает что в описании СРК везду указывают обязательное отсутсвие лейкоцитов в копрограмме.

С уважением, Максим

4. Проблемы с кишечником давно и все очень похоже на СРК, но последние 2 года в кале постоянно в небольшом количестве лейкоциты (5-6 в пз) и периодически до 20-30 в слизи. При этом вес нормальный, общие анализы крови норма. Смущает что в описании СРК везду указывают обязательное отсутсвие лейкоцитов в копрограмме.

1. Насколько могу судить, исследование провели в целом грамотно, тем более, что ///Больница у нас единственная — в которой проводят данную процедуру///. 2. Серьезные проблемы (если Вы о раке, или НЯК), надеюсь, что увидели бы. 3. Колит без эндоскопических признаков колита — чисто советское/СНГовское изобретение. Не случайно рентгенолог этого стесняется, и пишет: «»Косвенные признаки колита».

4. Эти вопросы лучше задать на сайте гастроэнтерологов.

а разве если при ирригоскопии контраст доходит до тонкого отдела кишечника,это не говорит об недостаточности илеоцекального клапана

а разве если при ирригоскопии контраст доходит до тонкого отдела кишечника,это не говорит об недостаточности илеоцекального клапана

Ничуть. Наоборот, контрастирование терминального отдела подвздошной кишки — критерий адекватно выполненной ирригоскопии.

Прокомментируйте пожалуйста доступным языком фото и заключение.

К сожалению, вопрос неправильно поставлен, ни один грамотный рентгенолог не возьмется комментировать динамическое исследование проведенное другим рентгенологом. Можно прокомментировать только снимки. Кстати для плохой аппаратуры снимки хорошие.

Если Вас что-то не устраивает, повторите колоноскопию, она даст больше информации о «небольших » изменениях в толстой кишке.

Спасибо за ответы. Меня интересовал вопрос — нет ли чего-то явно плохого на снимках. И судя по ответам — нет.

Вам с Вашими жалобами все таки лучше делать колоноскопии.

а разве если при ирригоскопии контраст доходит до тонкого отдела кишечника,это не говорит об недостаточности илеоцекального клапана

Это клапан относительного, а не абсолютного действия, потому контрастирование терминального отдела тонкой кишки возможны. Хотя, справедливости ради, надо отметить, что в ряде работ встречался термин — «симптом дефекации в собственную тонкую кишку».

Заброс желчи в желудок: симптомы и лечение (Часть 1)

Попадание желчи в желудок (заброс) – распространенный симптом гастродуоденального рефлюкса. Желчь у здорового человека проходит из печени направленно в двенадцатиперстную кишку, откуда перетекает в дальнейшие отделы кишечника.

Если нарушается функция привратника и повышается давление в тонкой кишке, процесс идет в противоположную сторону — желчь забрасывается вместе с дуоденальным содержимым выше по пищеварительному тракту, иногда даже достигая ротовой полости. Желчь в желудке причины и лечение этого явления мы рассмотрим в этой статье.

Желчь и процессы с ней происходящие

Желчь образуется в результате секреции гепатоцитов и играет огромную роль в пищеварительном процессе. Процесс её транспорта в кишечник основывается на очень тонкой нервной регуляции.

Под её воздействием осуществляется смена пищеварения – с желудочного на кишечное. Желчь нейтрализует кислотность желудочного секрета, принимает участие в расщеплении липидов, выработке ферментов, стимулирует моторику кишечника. Также именно желчь связывает холестерины и билирубины для их вывода.

Биохимический состав вещества имеет кислотную направленность. Для эпителия кишечника он не представляет вреда, но для слизистой желудка длительное его воздействие может стать губительным.

Желчный заброс сопровождает самые распространенные болезни верхних отделов пищеварительного тракта: гастриты, язвы, ГЭРБ. Под желчным забросом понимают выброс желчи из кишки в желудок, выше — в пищевод, а иногда даже в рот. Если заброс желудочного секрета в пищевод часто является нормальным, желчный в большинстве своем — патология.

Существует достаточно много причин, по которым желчь вместо того, чтобы проходить в кишку заливается в желудок. Если заброс происходит нечасто, раз в один-два месяца — это не страшно. Однако если это явление происходит несколько раз в месяц, стоит пройти обследование у гастроэнтеролога.

Как происходит желчный заброс? Желудок переходит в двенадцатиперстную кишку через пилорический отдел, в состав которого входит сфинктер —
привратник, в функции которого входит транспорт химуса в правильном направлении. Поэтому разворот желчи определенно свидетельствует только об одном — что в силу каких бы то ни было причин этот привратник частично или полностью перестал функционировать нормально.

По каким причинам это может произойти:

  • расслабление сфинктера;
  • нарушение моторики тракта;
  • перенесенные операции;
  • хроническая дуоденальная непроходимость;
  • рубцы сфинктера;
  • наследственность;
  • хронические воспаления двенадцатиперстной кишки;
  • удаление желчного пузыря;
  • лечение медикаментами, расслабляющими гладкую мускулатуру;
  • образования в ЖКТ.

Избыточный рост давления в тонком кишечнике также вызывает скопление желчи объединенной с пищеварительным секретом поджелудочной. Большое количество секрета нарушает перистальтику, кишка растет в объеме, сфинктер от воздействия расслабляется и желчь переливается в желудок — развивается заброс.

Кроме вышеперечисленных патологических причин единичные случаи заброса желчи происходят:

  • при переедании;
  • при употреблении тяжелой еды;
  • излишнем запивании пищи водой;
  • при курении во время еды;
  • сильных физнагрузках после еды;
  • длительные стрессы могут привести к нарушению регуляторных функций ЦНС;
  • ожирение (жир может давить на дуоденальную область).

Болезни илеоцекального угла, методы диагностики

ОБЗОР А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.Д. Чижикова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.

THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.

Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn’ s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule’s diseases are absent.

Илеоцекальный угол — излюбленное место развития довольно большого числа болезней, что связано с анагомофизиологическими особенностями этого отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер регулирует переход содержимого тонкой кишки в толстую и предотвращает обратный заброс его в тонкую кишку. Сфинктер представляет собой утолщение мышц шириной около 4 см, образующее куполообразный сосок. В норме не происходит забросов содержимого толстой кишки в подвздошную. Илеоцекальная область является местом обильного размножения микроорганизмов, главным образом представителей анаэробной флоры (90%). Потеря замыкательной функции клапана ведет к избыточному бактериальному обсеменению тонкой кишки.

Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.

Болезни илеоцекального клапана

Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].

Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].

Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функцией с эндометрием [23]. Основными клиническими симптомами являются боль, поносы, позже — явления кишечной непроходимости. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Как правило, биопсия слизистой оболочки при илеоскопии не дает возможности установить диагноз. Последний устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки [41]. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани, образованные железами различной формы и величины, иногда резко расширенными, окруженными цитогенной стромой. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием эндометриального типа [14, 41, 49].

В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].

Болезни терминального отдела подвздошной кишки

Хорошо известны инфекционные илеиты и болезнь Крона. Менее известны эозинофильный илеит [4], рак терминального отдела [33, 44, 60], узловая лимфоидная гиперплазия различной этиологии [2, 5, 24, 28, 35, 46]. Встречаются иерсиниозные, кампилобактериозные, сальмонеллезные и шигеллезные илеиты [8, 19, 54, 66]. Преобладающий симптом при таких заболеваниях — боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. Диагноз устанавливается при бактериологическом исследовании.

Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].

Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа «булыжной мостовой» и стеноз кишки [12].

К редким осложнениям длительно текущей болезни Крона относится неходжкинская лимфома [17]. В 1996 году U. Johard и соавт. описали два случая сочетания терминального илеита (болезни Крона) с саркоидозом [35]. В 1997 г С. Berkelhammer и соавт. описали случай илеоцекальной инвагинации лимфомы — диагноз был поставлен во время колоноскопии [10].

Болезни слепой кишки

Слепая кишка обычно распологается интраперитонеально. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеальное положение слепой кишки. В 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки, всвязи с чем она приобретает большую подвижность — синдром подвижной слепой кишки [1, 43]. К врожденным аномалиям слепой кишки относят конусовидную или воронкообразную форму, постепенно переходящую в аппендикс [71]. Имеются сведения о частоте аномалий положения правой половины толстой кишки, их клинических проявлений и способов хирургической коррекции [1].

Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].

Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].

Наиболее частой локализацией актино-микоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности, слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема и в последующем — абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки, который открывается свищем на переднюю поверхность брюшной стенки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, т.к. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом [70].

Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].

J. Halk и соавт. в 1997 г описали доброкачественную язву слепой кишки у больного с клинической картиной острого аппендицита. Результаты биопсии подтвердили доброкачественную природу язвы [26]. Имеются также сообщения об изъязвлении слепой кишки у больных, перенесших гепатэктомию [7].

Описано более 40 случаев шванномы слепой кишки — доброкачественной опухоли, исходящей из клеток шванновской оболочки нервных стволов [69]. В слепой кишке она встречается очень редко. При колоноскопии шваннома выявлялась в виде подслизистого образования, часто с изъязвлением слизистой оболочки. Точный диагноз устанавливается только во время операции.

Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.

Болезни червеобразного отростка

Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].

Если острый аппендицит — хорошо известное заболевание, то хронический аппендицит признается не всеми [58, 72]. Многие авторы считают, что хронический аппендицит — это регрессия острого аппендицита на стадии катарального воспаления с возможными последующими обострениями [22, 25, 30, 47, 53]. Как правило, у таких больных при ревизии брюшной полости выявляются спайки между сальником, брюшиной и куполом слепой кишки. Отросток, как правило, замурован в спайках, содержит внутри просвета каловые конкременты. После проведения аппендэктомии у 74% боли не возобновлялись, у 14% — было частичное облегчение и у 12% — никаких положительных изменений [53].

К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].

Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных «приливов» и других проявлений карциноидного синдрома [11].

Болезни илеоцекальной области

Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].

В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].

Методы исследования илеоцекального угла

Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.

Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].

В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].

Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].

Заключение

Знакомство с литературой последних лет показало, что известно несколько десятков болезней илеоцекальной области. Большинство работ посвящено воспалительным болезням — терминальным илеитам, в том числе, болезни Крона, острому и хроническому аппендициту. Отсутствуют сведения о функциональных болезнях илеоцекального угла, в частности, недостаточности и дисфункции илеоцекального клапана и др. Мы не нашли также работ по вопросам дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника. Поэтому дальнейшее изучение вопросов диагностики болезней, протекающих с болями в правой подвздошной области, представляет определенный интерес для клиники внутренних болезней.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Анатомо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности

На правах рукописи

САВИН Дмитрий Владимирович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Третьяков Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор Пантелеев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится >(1£и4с)р/1 2011г. в _9 часов на заседании диссертационного совета Д ^208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат диссертации представлен на официальном сайте Министерства образования РФ. ^

Автореферат разослан »ко

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время широкое внимание привлекает одна из наиболее часто встречающихся патологий илеоцекальной области — несостоятельность баугиниевой заслонки (А.Н. Дубяга, 1986; Я.Д. Витебский, 1991; С.П. Авраменко, 1998).

Рефлюкс химически чужеродного, насыщенного бактериальной флорой толстокишечного содержимого в подвздошную кишку ведет к цепи серьезных нарушений функции пищеварительного тракта — развитию вторичного энтерита и дисбактериоза кишечника (Я.Д. Витебский, 1973; E.H. Хромов, 1976; В.Н. Красноголовец, 1989; G. Bommelaer,1986), возникновению синдрома мальабсорбции (Я.Б. Юдин, Е.С. Ковальчук, 1995; B.JI. Мартынов с соавт., 2008; D.A. Drossman, 1985), синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (В.И. Кочеровец и соавт. 1992; J. Erkenbrecht, 1995). Всасывание продуктов метаболизма микробов ведет к дополнительной нагрузке на печень, поджелудочную железу, что, в свою очередь, вызывает развитие гепатита, панкреатита (С.Н. Наврузов, Т.К. Корнеева, 1998).

Консервативная терапия, как правило, является симптоматической и направлена на купирование болевого синдрома, ликвидацию явлений дисбактериоза и нарушений обмена веществ. Однако положительный эффект от лечения носит непродолжительный характер с развитием в последующем рецидива симптомов заболевания. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Остаются нерешенными вопросы достоверной диагностики причин несостоятельности илеоцекального аппарата, а именно роли структурных внутрипросветных элементов баугиниевой заслонки в функции замыкания (Е.А. Дыскин, 1965; Ф.Ф. Сакс, A.B. Аксененко, 1986; JI.JI. Колесников, 2000; ВЛ. Мартынов с соавт., 2008). Недостаточно изучены вопросы макро-микроскопического строения и

топографии илеоцекальной заслонки, особенно сфинктера илеоцекального соединения. Отсутствует единый взгляд на физиологическую функцию илеоцекального отдела кишечника (С.П. Авраменко, 1998; В.Н.Мухин, 2000).

Без решения этих вопросов затруднена разработка вмешательств на структурных элементах илеоцекального аппарата.

Существующие методы хирургической коррекции недостаточности баугиниевой заслонки немногочисленны, выполняются экстрапросветно и не устраняют непосредственной причины толстокишечного рефлюкса, что способствует послеоперационным рецидивам.

Ряд авторов (Я.Д. Витебский, 1973; В.Н. Четверикова, 1979; A.A. Дубяга, 1986; В.Л. Мартынов, 1998) видят решение проблемы в формировании новой запирательной структуры путем создания дозированного инвагината терминального отдела подвздошной кишки в слепую, увеличивая при этом длину илеоцекального перехода. В основе других методик лежит идея нормализации медиодорсальной девиации слепой кишки при нарушенном угловом смещении ее анатомической оси (С.П. Авраменко, 1988) и исправления патологической подвижности правой половины толстой кишки (В.И. Мухин, 2000).

Между тем, одним из путей улучшения результатов вмешательств на элементах илеоцекальной заслонки может явиться внедрение микрохирургической техники. Имеются данные о внедрении микрохирургической техники в хирургию толстой кишки (А.О. Левин и соавт.,1988; O.A. Колиниченко,1994; Д.Ю. Коновалов, 2011). Однако данные об использовании микрохирургии для восстановительных операций при несостоятельности илеоцекального клапана отсутствуют. Между тем микрохирургическая техника дает прекрасные возможности реализовать принцип прецизионности и оперировать на более качественном уровне, значительно снижает травмирование сшиваемых тканей, позволяет избежать нарушения кровоснабжения и использовать микроанатомические особенности органов (A.A. Шалимов и соавт.,1983; Ю.В. Астрожников и соавт.,1986; Л.М. Железное, 1991; A.A. Третьяков, 1999; С.Н. Лященко, 2000;

И.И. Каган, 2003; Д.Ю. Коновалов, 2011). Микрохирургия открывает широкие возможности восстановительной и реконструктивной хирургии, что было показано в ряде работ по созданию функционально-активных билиодигестивных, желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов (Д.Ю. Коновалов, 1993; И.И. Каган, 1996; A.A. Третьяков, 1998; А.Е. Карабасов, 2000; А.Ф. Щетинин, 2002; A.A. Третьяков с соавт., 2008; А.Р. Курмашев, 2011).

Все изложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному обоснованию восстановительной операции на илеоцекальном сфинктере при его несостоятельности с применением микрохирургической техники. Настоящее исследование является частью научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.Михайлова и кафедрой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является анатомо-экспериментальное обоснование и разработка восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции на илеоцекальном клапане при его несостоятельности.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности микрохирургической анатомии илеоцекального клапана в норме и при его несостоятельности.

2. Разработать на трупных комплексах технику внутрипросветной

корригирующей микрохирургической операции на структурных

элементах баугиниевой заслонки при ее несостоятельности.

3. Исследовать в условиях эксперимента морфологическое и функциональное состояние баугиниевой заслонки в ближайшем и

отдаленных периодах после микрохирургической коррекции ее несостоятельности.

Получены новые данные по микрохирургической анатомии илеоцекального клапана. Выявлены индивидуальные различия его формы, показаны редкие формы. Описаны особенности строения уздечек, взаимоотношения уздечек с губами илеоцекального сфинктера. Дано анатомическое обоснование микрохирургических операций на илеоцекапьном клапане.

На основе этих данных разработан способ внутрипросветной коррекции при недостаточности илеоцекального клапана с применением микрохирургической методики. Получены новые данные о динамике заживления илеоцекального сфинктера на различных сроках после восстановительной операции с применением микрохирургического способа, определены морфологические и функциональные характеристики илеоцекального сфинктера в различные сроки после операции.

Научно-практическое значение состоит в возможности клинического использования разработанной внутрипросветной восстановительной операции при несостоятельности илеоцекального сфинктера.

Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что использование микрохирургической техники при выполнении восстановительной операции на илеоцекальном сфинктере позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операции. Сводится к минимуму риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятно протекающих репаративных процессов и заживления области шва первичным натяжением. Предупреждается развитие рефлюкс-энтерита и вторичных патологических процессов за счет восстановления сфинктерных и антирефлюксных свойств.

Результаты исследования позволяют рекомендовать внутрипросветную восстановительную микрохирургическую операцию для апробации и последующего внедрения в работу отделений общехирургического профиля. Принцип восстановительной микрохирургии илеоцекального сфинктера с восстановлением его функции, разработанный в ходе эксперимента, имеет значение для дальнейшего развития реконструктивной хирургии кишечника и микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Илеоцекальный клапан является индивидуально вариабельным образованием, различающийся своей внешней формой, параметрами верхней и нижней заслонок, строением мышечной основы.

2. Использование микрохирургической техники при выполнении восстановительной внутрипросветной методике оперирования обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую механическую прочность и способствует ее заживлению первичным натяжением.

3. Разработанный в эксперименте способ коррекции илеоцекального клапана при его недостаточности с использованием микрохирургической техники придает ему высокую функциональную активность и обеспечивает сфинктерные и антирефлюксные свойства.

Апробация работы и публикации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург 2006), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2008), на III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва 2008), на межрегиональной научно-практической конференции посвященной 90-летию основания Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург ОАО «РЖД»

«Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения» (Оренбург, 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург 2009).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 113 макро- и микрофотографии, 9 таблиц. Библиографический указатель состоит из 200 литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все исследование выполнено на 157 объектах, из которых 27 животных (собаки) и 130 трупов людей. Раздел по анатомическому обоснованию восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана выполнен на органокомплексах, полученных от 130 трупов людей обоего пола в возрасте от 21 до 82 лет, умерших не от патологии органов брюшной полости. Проводилось морфологическое и гистотопографическое исследование илеоцекального сфинктера после реконструктивной операции у человека, определение его герметичности и механической прочности.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 21 беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 12 кг. Были проведены 2 серии экспериментов. Животных наблюдали в сроки 7, 14 и 30 суток после операции. Выведение животного из эксперимента производили передозировкой рометара (табл. 1).

Распределение экспериментальных операций по сериям и по срокам наблюдения

Наименование серии Количество животных Номера протоколов опытов

1-я серия опытов. Сфинктеропластика с применением микрохирургической техники 12 1,2,3,12,13,15,16,17,18 19,20,21

2-я серия опытов. Сфинктеропластика с применением традиционной техники 9 4,5,6,7,8,9,10,11,14

Методики восстановительных операций при недостаточности илеоцекального клапана в эксперименте.

Операции выполнялись под общим обезболиванием рометаром. Доступ к органам брюшной полости осуществляли путем выполнения верхнесрединной лапаротомии. Микрохирургические этапы операции выполняли при помощи бинокулярной лупы с оптическим увеличением 6-крат с использованием ножниц, пинцетов, иглодержателей из набора инструментов для микрохирургических операций в гинекологии ТУ 251962.052-87 НПО «Мединструмент», ПСК «Микрон»; для разъединения тканей использовали глазной скальпель. Соединение тканей илеоцекального клапана на органокомплексах трупов людей производили монофиламентной атравматичной нитью 7/0. При выполнении операций у животных использовали атравматические микрохирургические шовные материалы условных номеров 7/0 (пролен) и плетеные (капрон).

Способ создания модели недостаточности илеоцекального клапана.

Способ осуществляется следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под рометаровым наркозом производим средне-срединную лапаротомию. Основной этап операции выполняем под оптическим

увеличением в 6 крат с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокошулятора. По вскрытии брюшной полости в рану выводим илеоцекальный отдел кишечника На расстоянии 1 см. от илеоцекального сфинктера рассекаем переднюю стенку восходящей ободочной кишки между двумя лигатурами-держалками в поперечном направлении линейным разрезом 2-2,5 см. Края раны приподнимаем при помощи лигатур и освобождаем просвет кишки от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Затем через полученный дефект стенки толстой кишки «вывихиваем» илеоцекальный сфинктер. Фиксируем лигатурами края стенки клапана. На 3 или 9 часах рассекаем сфинктер до серозной оболочки на зонде заведенном в просвет подвздошной кишки. Поддерживающие лигатуры удаляем. Полученный дефект в стенке сфинктера представляет собой модель недостаточности илеоцекального запирательного аппарата. Рану толстой кишки ушиваем однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным швом.

Способ восстановительной микрохирургической операции при недостаточности илеоцекального клапана.

Способ осуществляется следующим образом: собакам, которым ранее создавали модель недостаточности илеоцекального сфинктера, под рометаровым наркозом, на 8 сутки, производим релапаротомию. Всю операцию выполняем под оптическим увеличением в 6 крат с использованием микрохирургического инструментария. По вскрытии брюшной полости в рану выводим илеоцекальный отдел кишечника. На расстоянии 1 см. от илеоцекального сфинкггера рассекаем переднюю стенку восходящей ободочной кишки между двумя держалками в поперечном направлении линейным разрезом 2-2,5 см. в проекции старого послеоперационного рубца. Края раны приподнимаем при помощи лигатур-держалок и освобождаем просвет кишки от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Затем через полученный дефект стенки толстой кишки выводим в рану илеоцекальный сфинктер. Края стенки сфинктера также фиксируем поддерживающими лигатурами. В месте дефекта илеоцекального клапана производим выделение слоев стенки илеоцекального клапана из

Рубцовых тканей. После выделения слоев накладываем микрохирургический непрерывный подслизисто-мышечно-подслизистый шов на стенку илеоцекального клапана монофиламенгной нитью 7/0, ликвидируя при этом недостаточность последнего. Слизистые оболочки тонкой и толстой кишки в области ушитой раны соприкасаются, прикрывая микрохирургические швы. Рану толстой кишки ушиваем однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным швом.

Способ восстановительной операции при недостаточности илеоцекального клапана с применением традиционных инструментов и шовного материала.

Способ осуществляется, как и предыдущий. Однако основным отличием является ушивание дефекта стенки илеоцекального сфинктера после выделения его из Рубцовых сращений путем наложения узловых швов на стенку последнего, захватывая при этом слизистый и подслизистый слой тонкой кишки, мышечный слой илеоцекального сфинктера и слизистый и подслизистый слой толстой кишки капроновой нитью metric 1,5. Брюшную полость ушивают наглухо.

Методики морфологических и функциональных исследований.

В настоящем исследовании применялись следующие методы:

1. Морфологические методы исследования:

а) гистотопографический метод с окраской срезов гистотопограмм гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

б) макро-микроскопическое изучение илеоцекального клапана;

в) морфометрия анатомических структур илеоцекального клапана.

2. Рентгенологические и эндоскопические методы:

а) ретроградная контрастная ирригография с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс;

3. Метод гидропрессии.

4. Вариационно-статистические методы.

В процессе наблюдения за животными выполнено 15 решгенолошческих и 12 эндоскопических исследований. Произведено исследование 178 гисютопогра-фических препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении анатомического строения илеоцекального отдела кишечника выявлено большое разнообразие форм илеоцекального соединения. Подвздошная кишка впадала в слепую в восходящем направлении, горизонтально и в заднюю стенку слепой кишки. Как 4 форма выделена группа препаратов, в которой по мере приближения подвздошной кишки к месту впадения менялся угол впадения от острого ближе к прямому.

При изучении строения слепой кишки были выделены следующие формы: 1 — группа, в которой высота слепой кишки превалировала над шириной; 2 — группа, в которой ширина слепой кишки была больше высоты; 3 — группа, где высота слепой кишки равнялась ширине.

Сама илеоцекальная заслонка представлена верхней и нижней губами, которые выступают в просвет слепой кишки и соединяются по бокам в латеральную и медиальную комиссуры. Такое строение характерно для наиболее распространенной формы клапана (рис. 1 А, Б). При равных размерах верхней и нижней губы клапан имеет цилиндрическую или сосочковую форму (рис. 1 В, Г). Так же обращает на себя внимание группа препаратов, в которых встречается редкое строение илеоцекальной заслонки: препараты с вертикальным расположением просвета клапана или губ клапана, Зх створчатые клапаны, препараты в которых отсутствовали либо медиальная уздечка, либо нижняя губа. Отдельную группу составили препараты с выраженным утолщением губ илеоцекальной заслонки за счет разрастания жировой ткани в подслизистой оболочке (рис. 1 Д, Е).

Рис. 1. Различные формы илеодекального клапана. Фотографии с препаратов.

Гистотопографическое изучение илеоцекальной заслонки проводилось на продольных и поперечных гистотопограммах. Губы илеоцекального клапана имеют следующее строение: слизистая оболочка тонкой кишки, подслизистая оболочка тонкой кишки, мышечная оболочка, подслизистая

оболочка и слизистая оболочка толстой кишки. Выявлены следующие особенности: мышечная оболочка илеоцекальной заслонки имеет на разных уровнях различное строение: в наиболее выступающей в просвет части отсутствует мышечный слой, а имеются единичные мышечные волокна. Наиболее хорошо выражен мышечный слой у основания клапана, где он представлен 2 слоями циркулярных и 1 слоем продольных мышечных волокон. В средней части заслонки наиболее хорошо выражена подслизистая оболочка, которая содержит большое количество нервов и кровеносных сосудов, в то же время она практически отсутствует у основания (рис. 2).

Рис. 2. Продольная гистотопограмма верхней губы илеоцекального клапана. Препарат № 98-1. Окраска гематоксилин — эозином. Фотография через МБС — 9. Об. 8, ок1.

1 — слизистая оболочка восходящей ободочной кишки; 2 -подслизистая оболочка восходящей ободочной кишки; 3 — мышечный слой верхней губы; 4 — подслизистая оболочка подвздошной кишки; 5 — слизистая оболочка подвздошной кишки; 6 — мышечная оболочка восходящей ободочной кишки; 7 — мышечная оболочка подвздошной кишки; 8 — граница перехода эпителия подвздошной кишки в эпителий восходящей ободочной кишки.

Соединяясь по бокам, губы илеоцекального сфинктера образуют уздечки, которые имеют следующее гистологическое строение: слизистая оболочка слепой кишки, подслизистая оболочка, мышечная оболочка.

Место соединения подвздошной кишки с медиальной стенкой слепой кишки получило название — илеоцекус. В его формировании принимают участие все слои подвздошной и слепой кишок кроме серозной оболочки.

Предложенный способ восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции выполнен на органокомплексах трупов

людей. При выполнении операции в области латерального угла просвета илеоцекального сфинктера отсепаровывапи слизисто подслизистый слой, обнажая мышечную основу илеоцекального сфинктера. Затем производили наложение однорядного непрерывного микрохирургического шва монофиламентной нитью 7/0 на подслизисто — мышечные слои верхней и нижней заслонки в области формирования латеральной комиссуры, частично сужая при этом просвет илеоцекального отверстия и удлиняя латеральную комиссуру. Ширину просвета оставляли на уровне 1,5-2 см. Слизистая оболочка не ушивалась (рис. 3).

Рис. 3. Этапы восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции при недостаточности илеоцекального клапана. Фотографии с препаратов. А — Подготовка илеоцекального клапана к операции. Б — Отделение слизисто-подслизистого слоя

В — Наложение микрохирургического шва на подслизисто-мышечные оболочки. Г — Окончательный вид области микрохирургического шва.

Илеоцекальный сфинктер после восстановительной операции на основе микрохирургической техники обладает высокой герметичностью и механической прочностью. Средний показатель герметичности, определенный методом гидропрессии составил 149±4,6 мм рт. ст., показатель механической прочности составил 165±4 мм рт. ст.

При выполнении восстановительной операции на органокомплексах нефиксированных трупов людей выявлены следующие особенности, которые необходимо учитывать:

а) подслизистая основа в области основания илеоцекального сфинктера гораздо лучше выражена со стороны просвета слепой кишки и восходящей ободочной кишки, в то время как со стороны подвздошной кишки она практически отсутствует;

б) отделение слизисто-подслизистого слоя в области илеоцекального перехода от мышечного слоя осуществляется достаточно легко путем пересечения фиксирующих эти слои между собой соединительно-тканных пучков;

в) при рассечении соединительно-тканных волокон следует держаться ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы;

г) при наложении микрохирургического шва на мышечные оболочки следует захватывать в шов по 2-2,5 мм с каждой стороны; расстояние между стежками непрерывного шва должно равняться 2 мм.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО

Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера с применением микрохирургической методики (1-я серия опытов).

12 животных в этой серии экспериментов перенесли операцию вполне удовлетворительно. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались

без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.

Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоноскопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялся илеоцекапьный сфинктер. На всех сроках наблюдалось сохранение целостности стенки клапана. В месте швов дефекта стенки клапана не наблюдалось. На 7 сутки отмечался отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления полностью купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Просвет имел щелевидную форму и был сомкнут. Химус поступал в просвет толстой кишки порционно. При инсуфляции воздуха в просвет толстой кишки заброса его в тонкую кишку не наблюдалось на всех сроках наблюдения. Через 1 месяц клапан был без каких либо патологических изменений.

Так же на всех сроках наблюдения выполнялась энтероскопия со стороны просвета подвздошной кишки. При осмотре илеоцекального отверстия грубой деформации, зияния просвета, не определялось. Последний был щелевидной или звездчатой формы. Отека, гиперемии слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки не наблюдалось. На всех сроках наблюдения поступления толстокишечного содержимого и газа в подвздошную кишку через илеоцекальный сфинктер не наблюдалось, что говорит о сохранении его функции и состоятельности илеоцекального клапана.

Также с целью определения антирефлюксных свойств илеоцекального клапана выполняли ирригографию с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс. При этом были получены следующие результаты. Заброс контрастного вещества (бариевая взвесь) из толстой кишки в тонкую происходил при давлении 150-170 мм.рт.ст. Полученные данные

свидетельствуют о функциональной состоятельности илеоцекального сфинктера.

Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера при помощи традиционной методики (2-я серия опытов).

Все 9 собак, участвовавших в эксперименте в этой серии, хорошо перенесли операцию и были выведены в намеченные сроки. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.

Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоноскопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялось прорезывание швов со створки клапана. В месте прорезавшихся швов определялся дефект стенки клапана. На 7 сутки отмечался выраженный отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Тонкокишечное содержимое свободно поступало в просвет толстой кишки. При раздувании толстой кишки, воздух поступал в просвет подвздошной, причем на 7 сутки поступление воздуха в тонкую кишку было меньше, что, по-видимому, связано с выраженным отеком стенки клапана.

Так же на всех сроках наблюдения выполнялась энтероскопия со стороны просвета подвздошной кишки. При осмотре илеоцекального сфинктера отмечалось зияние последнего. Обращала на себя внимание гиперемия конечного отрезка подвздошной кишки — явления энтерита. При выполнении энтероскопии на всех сроках наблюдения наблюдалось свободное поступление кишечного содержимого и газа в подвздошную

кишку через илеоцекальный сфинктер, что говорит о нарушении его функции и несостоятельности илеоцекального клапана.

При выполнении ирриго1рафии с пробой на голсто-тонкокишечный рефлюкс были получены следующие результаты — заброс контрастного вещества из толстой кишки в тонкую происходил на всех сроках наблюдения при введении контраста при давлении 20-30 мм.рт.ст. Полученные данные свидетельствуют о функциональной недостаточносга илеоцекального сфинктера.

ГИСТОТОПОГРАФИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ПОСЛЕ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Гистологическое исследование илеоцекального сфинктера после восстановительной микрохирургической операции показало на всех сроках сохранение целостности стенки сфинктера. Так же видна адаптация и плотное сопоставление гистологически однородных слоев стенки сфинктера -мышечные слои, подслизистые основы и слизистые оболочки (рис. 4). Количество соединительной ткани в рубце минимально и представлено нежной прослойкой между мышечными оболочками и подслизистыми основами, причем в нодслизистом слое соединительно-тканные волокна переплетаются с волокнами подслизистой основы, так что здесь рубец четко не дифференцируется. Гистотопограммы также показывают, что срастание слизистых оболочек происходит без образования хотя бы минимального количества рубцовой ткани. Лигатур микрохирургического шва в толще слизистых оболочек нет, они определяются только в глубже лежащих слоях, что способствует плотному сопоставлению и быстрому слипанию слизистых оболочек с момента наложения шва и защищает раневой канал от кишечного содержимого. Это обстоятельство наряду с применением микрохирургических инструментов и нежным обращением с тканями объясняет отсутствие некротических изменений и грубых рубцовых процессов в слизистых оболочках и более глубоких слоях стенки илеоцекального сфинктера.

Рис.4. Восстановительная операция с применением микрохирургической методики. Поперечная гистотопограмма илеоцекального сфинктера после восстановительной операции (1 я серия опытов). Опыт № 20. Срок наблюдения 14 суток. Окраска по Ван-Гизону.

А — Общий вид. Фото через МБС — 9. Об.б, ок 1.

Б — Деталь рис А. Область створки клапана в области шва. Фото через МБС — 9. Об.б, ок 2.

1 — створка илеоцекального сфинктера; 2 — область шва.

Гистологическое исследование илеоцекального сфинктера после восстановительной операции традиционной методикой на 7 сутки показало диастаз краев стенки сфинктера в области шва, что связано с прорезыванием лигатур. В краях стенки сфинктера по линии шва отмечаются воспалительные изменения, которые проявляются отеком, инфильтрацией тканей полиморфноклеточными элементами. Отмечается утолщение подслизистой оболочки в краях раны по сравнению с остальными отделами сфинктера. Также в краях раны наблюдается разрастание рыхлой соединительной ткани. Линия шва по нижнему краю раны полностью эпителизировалась, по верхнему краю эпителизация не полная. Также по верхнему краю отмечается не полное сращение подслизистых оболочек. На 14 сутки после операции диастаз стенки илеоцекального сфинктера сохраняется. Воспалительные изменения практически полностью купировались, отек, инфильтрация тканей полиморфноклеточными элементами ликвидировались, линия шва эпителизировалась. Через 1 месяц после операции воспалительные явления полностью купировались. На гистотопограммах заметно, что между краями стенки илеоцекального сфинктера имеется рубец, за счет которого восстановлена целостность стенки

сфинктера. Следует отметить, что рубец представлен небольшим количеством соединительной ткани между подслизистыми оболочками. Целостность кишечного эпителия со стороны просвета клапана и со стороны просвета слепой кишки сохранена, однако между слизистыми оболочками краев стенки илеоцекального сфинктера имеется соединительно-тканная прослойка.

Применение микрохирургической техники позволяет выполнить восстановительную операцию на илеоцекальном сфинктере при его недостаточности. Отсутствие швов слизистых оболочек и лигатурных каналов, точная адаптация гистологически однородных слоев сшиваемой стенки клапана, незначительное травмирование и минимально выраженные нарушения микроциркуляции в тканях обусловливают заживление стенки клапана первичным натяжением без развития рубцовой трансформации с сохранением функциональных качеств илеоцекального клапана в отдаленные сроки после операции.

Таким образом, при недостаточности илеоцекального сфинктера показана восстановительная операция с целью обеспечения порционного пассажа кишечного содержимого и предотвращения толсто тонкокишечного рефлюкса. Использование микрохирургической техники при восстановительной операции позволяет восстановить клапанный аппарат со сфинктерными и антирефлюксными свойствами и имеет явные преимущества перед традиционной техникой оперирования как в отношении снижения частоты ближайших осложнений — несостоятельности швов, так и в отношении отдаленных функциональных результатов, таких как рефлюкс -энтерит, синдром мальабсорбции.

1.Для илеоцекального отдела кишечника характерны: а) индивидуальные различия илеоцекального соединения с вариантами впадения подвздошной кишки в слепую в восходящем направлении, горизонтально и в заднюю стенку; б) различия в строении слепой кишки, представленные 3 формами, когда высота слепой кишки превалирует над шириной, ширина больше высоты и высота равняется ширине.

2. Основными формами илеоцекального сфинктера являются губовидная, цилиндрическая в 86% и 6% соответственно, тогда как строение клапана с вертикальным расположением просвета и створок клапана или отсутствие уздечек и створок клапана является редким и отмечено в 8% случаев.

3.При недостаточности илеоцекального сфинктера возможно выполнение внутрипросветной корригирующей операции, основой которой является сужение просвета илеоцекального перехода путем сшивания между собой подслизисто-мышечных слоев верхней и нижней губ баугиниевой заслонки.

4. Реконструированный с помощью микрохирургической техники илеоцекальный переход обладает сфинктерными и антирефлюксными свойствами, обеспечивает одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствует забросу толстокишечного содержимого через баугиниеву заслонку при давлении в просвете толстой кишки 150-170 мм рт.ст.

5. Использование принципов микрохирургической техники оперирования при коррекции илеоцекального сфинктера обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения. Эпителизация линии швов баугиниевой заслонки происходит к 67 суткам, полное срастание ее сшиваемых стенок к 14 суткам, между мышечными слоями развивается тонкая соединительно-тканная прослойка, не наблюдается некротических изменений в ранние сроки и развитие

рубцовой ткани в поздние сроки после операции, что обеспечивает нормальную функциональную активность сфинктера.

6. Анатомическими и морфологическими исследованиями стенки сформированного на трупных органокомплексах илеоцекального сфинктера установлено, что предложенный способ обеспечивает полное соприкосновение слизистых оболочек толстой и подвздошной кишки, что обусловлено тщательным сшиванием подслизистых основ.

7. Анатомические исследования показали, что зона микрохирургического шва обладает высокой механической прочностью, основную роль в обеспечении которой выполняет микрохирургический непрерывный подслизисто-мышечный шов.

8. Разработанный метод внутрипросветной микрохирургической коррекции илеоцекального клапана улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной патологии, способствует дальнейшему развитию восстановительной хирургии кишечника и реконструктивной микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта и может быть рекомендован для апробации и внедрения в клинику.

1.При выполнении корригирующей внутрипросветной микрохирургической операции на илеоцекальном сфинктере на всех этапах -от разреза передней стенки слепой кишки, мобилизации слизисто-подслизистого футляра баугиниевой заслонки до сшивания между собой подслизисто-мышечных слоев ее верхней и нижней губы необходимо использовать оптическое увеличение в б-крат, микрохирургический инструментарий и атравматический шовный материал условного номера 7/0.

2. При мобилизации слизисто-подслизистого футляра от мышечного слоя илеоцекального сфинктера следует пересекать соединительнотканные волокна между этими слоями ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы и не перфорировать слизистую оболочку.

3.С целью экономии времени и повышения прочности микрохирургического шва предпочтительнее пользоваться непрерывным швом, тем более что на микрохирургическом уровне он не приводит к деформации подслизистой основы и нарушению в ней кровообращения. Расстояние между стежками непрерывного шва должно составлять не более 2-2,5 мм.

4. Оптимальным доступом к илеоцекальному сфинктеру является разрез передней стенки слепой кишки в проекции сфинктера по свободной ленте.

5. Наиболее выраженная клиническая картина характерна для 2-3 ст. недостаточности илеоцекального клапана, в связи, с чем корригирующая операция на илеоцекальном сфинктере может быть рекомендована этой группе пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Недостаточность баугиниевой заслонки как хирургическая проблема / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник ОГУ. -2006. — №13. — С. 272-273.

2. Недостаточность баугиниевой заслонки и ее хирургическая коррекция (обзор литературы) / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган Н Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — Оренбург. — 2006. -Выпуск 6. — С. 136-140.

3. Анатомические особенности строения илеоцекального запирательного аппарата / Д.В. Савин // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2006.-С. 774-776.

4. К вопросу патологии илеоцекального угла кишечника человека / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник ОГУ. — 2008. — № 82. — С. 153-154.

5. Клинико-рентгенологическая характеристика недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин // Информационный архив. — 2007. -№ 1,-С. 56-57.

6. К вопросу анатомии илеоцекального перехода / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник РГМУ. — 2008. — № 2 (61). — С. 136.

7. Клинические проявления недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Челябинск, 2008. — С. 53-55.

8. Частота встречаемости клинических и рентгенологических признаков у больных с недостаточностью илеоцекального клапана / Д.В. Савин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 4. — С. 121.

9. Случай сочетания ворсинчатого полипа червеобразного отростка, и недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин, A.B. Строков II Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 4. -С. 121-122.

10. Редкие опухоли илеоцекальной области / Д.В. Савин, АБ. Строков // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научно-практических работ. Оренбург, 2009. — С .40-41.

11. Варианты анатомического строения и топографии илеоцекального запирательного аппарата / Д.В. Савин // Морфологические ведомости. — 2009. — №3. — С. 122-123.

12. Анатомо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности / A.A. Третьяков, И.И. Каган, Д.В. Савин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2011. — №11. — С. 67-71.

Савин Дмитрий Владимирович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 11.11.2011 г. Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 7379.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11.11.2011 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83

Смотрите еще:

  • Симптомы раздраженного кишечника отзывы синдром раздраженного кишечника Дамы привет! Подскажите у кого был СРС? По каким причинам и как лечили? Мне поставили диагноз СРС . Моя основная проблема-нервы. У кого такое было? Как […]
  • Лечение трофических язв краснодар Медицинский центр флебологии и лимфологии СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ КЛИНИКА Основное направление деятельности-комплексное лечение заболеваний вен, лимфостаза конечностей ЭКСПЕРТНЫЙ УРОВЕНЬ […]
  • Гимнастика от боли в животе Комплекс упражнений для снятия боли в животе - стресс и "критические дни" - альгодисменорея Боли в животе, связанные со стрессом Существует несколько типов упражнений, […]
  • Что умеет ребенок в животе Что умеет малыш в животике? Ребенок в утробе матери. Обучение в животике! Возможно, некоторые молодые родители не предполагают, что появившийся на свет малыш, далеко не «чистый лист»! Не […]
  • Мучает вздутие живота и запор Запор и сильное вздутие живота здравствуйте! я уже 3 дня не могу сходить по большому. до этого ела булочки с маком, вычитала в интернете что мак может вызывать запор. сильные позывы. […]
  • Что делать если после клизмы болит живот Болит живот после клизмы! Опубликовано: 02-12-2005 15:45 Здравствуйте!Вопрос такой сделала три дня назад клизму 2 литра тёплой воды со столовой ложкой соли,и 75 грамм лимонного сока.И […]