Жкт заболеваемость

Анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта у собак и кошек в городе Тюмени

Дата публикации: 19.01.2017 2017-01-19

Статья просмотрена: 416 раз

Библиографическое описание:

Столбова О. А., Рачинская Ю. А. Анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта у собак и кошек в городе Тюмени // Молодой ученый. — 2017. — №3. — С. 278-282. — URL https://moluch.ru/archive/137/38380/ (дата обращения: 08.11.2018).

В статье представлены результаты исследований о распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта среди собак и кошек в городе Тюмени. Установлено, что заболевания органов пищеварения регистрируются у собак в 70,8±1,05 % и у кошек 53,4±0,98 % случаев.

Ключевые слова: собаки, кошки, желудочно-кишечный тракт, гастроэнтериты, возрастная предрасположенность

Гастроэнтерит широко распространен по всем странам и регионам, имеет высокую заболеваемость (45–50 %) и является одной из причин гибели животных, смертность составляет 34,73 % от общего падежа. [4, 5, 8] Наиболее подвержены заболеванию гастроэнтеритами собаки, нежели кошки, а также щенки и молодые собаки (по сравнению со взрослыми и пожилыми собаками). У заболевших животных ухудшается экстерьер и снижается резистентность организма. Происходит нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функции желудочно-кишечного тракта. В связи с этим возникают нарушения пищеварения, возникают явления интоксикации и расстройства обмена веществ. [1,4, 6, 7]

Длительное течение диареи приводит к обезвоживанию организма, нарушениям сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, а также к дистрофическим явлениям в печени. [2, 4] На протяжении многих лет ведущими специалистами в области ветеринарной гастроэнтерологии были проведены исследования по изучению лечебной эффективности у собак и кошек, больных гастроэнтеритом. Было изучено действие различных антибактериальных препаратов, солевых и глюкозо-солевых растворов, веществ, способствующих нормализации моторной и секреторной функции. [3, 7, 8] Тем не менее, количество животных с данной патологией остается серьезной проблемой в ветеринарии.

Целью настоящей работы явилось изучение и анализ встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта у собак и кошек и причины их развития.

Материалы иметоды исследований. Данная работа выполнена на кафедре незаразных болезней сельскохозяйственных животных ФГБОУ ВО Государственный аграрный университет Северного Зауралья, лаборатории акарологии ФГБНУ Всероссийский НИИ ветеринарной энтомологии и арахнологии, на базе ветеринарных клиник города Тюмени.

Всего обследовано 1309 собак и 784 кошек различных пород и возрастов, из них с заболеваниями желудочно-кишечного тракта 926 собак и 419 кошек.

Диагноз на гастроэнтерит ставили на основании анамнеза, клинических признаков, ультразвуковой диагностики, эндоскопического исследования, контрастной рентгенографии.

Результаты исследований иих обсуждение. Врезультате проведенных исследований нами установлено, что из всего обследованных 1309 собак и 784 кошек различных пород и возрастов, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта было 926 (70,8±1,05 %) собак и 419 (53,4 %±0,98) кошек. У животных встречались такие патологии, как заболевания пищевода, желудка, тонкого и толстого отдела кишечника, а также заболевания печени.

Рис. 1. Заболевания желудочно-кишечного тракта у собак

Анализ показал, что среди заболеваний органов пищеварения у собак регистрировали заболевания пищевода в 2 % случаев, поджелудочной железы — 2 %, толстого отдела кишечника — 18 %, тонкого отдела кишечника — 21 %, печени — 27 % и желудка в 30 % случаев.

Рис. 2. Заболевания желудочно-кишечного тракта у кошек

Из рисунка 2 видно, что среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у кошек встречались такие как — болезни пищевода в 3 % случаев, поджелудочной железы в 6 % случаев, толстого отдела кишечника — 16 %, тонкого отдела кишечника — 18 %, заболевания печени — 28 % и заболевания желудка в 29 % случаев.

Следующим этапом работы явилось выяснение возрастной предрасположенности к заболеваниям органов пищеварения. Анализируя возрастные характеристики собак и кошек с поражением желудка и кишечника, выявили, что заболевания органов пищеварения у животных регистрируются во всех возрастных группах, но наиболее часто заболеванию подвержены собаки и кошки в возрасте до 1 года- 68 % (123) у собак и 59 % (58) у кошек. В возрасте от 1 года до 3 лет заболевания встречались — у 15 %(27) собак и 24 %(23) кошек, от 3 до 6 лет — у 8 %(15) собак и 7 %(6) кошек, от 6 до 8 лет — у 6 %(10) собак и 5 %(4) кошек, от 8 лет и старше — у 4 %(7) собак и 3 %(2) кошек.

Рис. 3. Возрастная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения

При изучении причин заболеваний органов пищеварения было установлено, что патологии желудочно-кишечного тракта проявлялись у 40,2 % (72) собак и 37,5 % (36) кошек — при вирусных заболеваниях (парвовирусный гастроэнтерит, коронавироз, панлейкопения и другие заболевания вирусной этиологии); 39,4 % (71) собак и 30,8 % (30) кошек — при несбалансированном кормлении; 9,7 % (17) собак и 8,9 % (8) кошек — при болезнях поджелудочной железы (панкреатит); 7,8 % (14) собак и 19,2 % (18) кошек — при инвазионных заболеваниях (токсокароз, описторхоз и др); 4,3 % (7) собак и 7,6 % (7) кошек — при бактериальных инфекциях. (рисунок 4, 5)

Рис. 4. Этиология гастроэнтеритов у собак

Рис. 5. Этиология гастроэнтеритов у кошек

Заключение. По результатам работы выяснено, что заболевания органов пищеварения среди кошек и собак имеют широкое распространение в городе Тюмени. Вместе с тем в популяциях животных, находящихся под действием различных природных, инфекционных, инвазионных, кормовых, стрессовых, антропогенных, ятрогенных и других факторов, они могут принять контагиозный характер. Достаточно часто при неясной клинической картине проводится симптоматическое лечение, что может в последующем осложнить постановку диагноза, особенно если по принятой схеме применять антибиотики, антигистаминные средства и различные лекарственных средств. Основа успешной терапии животных с заболевания органов пищеварения состоит в комплексном обследовании больного животного (сбор анамнеза, анализ общего состояния животного, лабораторного исследования, и многих других дополнительных инструментальных исследований позволяющих поставить правильный диагноз и назначить в последующем корректное лечение.

  1. Никонов А. А., Половинкина О. В. Эпизоотическая ситуация по панлейкопении кошек в городе Тюмени. // Молодой ученый. 2016. № 27 (131). С. 273–276.
  2. Скосырских Л. Н., Коротаева О. А. Изучение некоторых показателей крови здоровых животных. // В сборнике: Молодые ученые в решении проблем. АПК Материалы конференции молодых ученых. 2003. С. 54–56.
  3. Скосырских Л. Н., Коротаева О. А. Некоторые аспекты комбинированного применения витаминных препаратов. // В сборнике: Аграрная наука на современном этапе. Сборник научных трудов, посвященный 45-летию Академии и 60-летию Тюменской области. Тюмень, 2004. С. 66–68.
  4. Скосырских Л. Н., Коротаева О. А., Фадеева О. В., Важенина Е. Г. Анализ заболеваемости собак в городе Тюмени. // В сборнике: Труды Всероссийского научно-исследовательского института ветеринарной энтомологии и арахнологии. Сборник научных трудов № 45. Тюмень, 2003. С. 214–216.
  5. Скосырских Л. Н., Столбова О. А., Эйдельман М. С., Лосева И. А. Гастроэнтерит собак. // В сборнике: Современная наука — агропромышленному производству. Сборник материалов Международной научно-практической конференции, посвящённой 135-летию первого среднего учебного заведения Зауралья — Александровского реального училища и 55-летию ГАУ Северного Зауралья. 2014. С. 183–186.
  6. Столбова О. А., Краснолобова Е. П., Заикина Н. А., Ахряпина Е. Н. Болезни печени у собак в условиях города Тюмени. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 11–2. С. 264–267.
  7. Столбова О. А., Скосырских Л. Н. Болезни обмена веществ. // Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 12–1. С. 109.
  8. Сидорова К. А., Пашаян С. А., Скосырских Л. Н., Гайнанова Н. К., Есенбаева К. С., Качалкова Т. В., Козлова С. В., Шаргина М. Г. Вопросы пищеварения домашних животных. Тюмень, 2004.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Заболеваемость, распространенность и особенности патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей школьного возраста и подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Заболеваемость, распространенность и особенности патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей школьного возраста и подростков

На правах рукописи

Тухватуллин Адель Мансурович

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в университете.

Казанском государственном медицинском

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.П. Пигалов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор В.П. Булатов.

Ведущее учреждение: НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава

РФ, г. Н. Новгород

Защита состоится « 29 » марта 2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета в Казанском государственном медицинском университете (420043, г. Казань, ул. Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420043, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

Автореферат разослан « 28 » февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шайдукова Л.К.

Актуальность проблемы. Распространенность и заболеваемость органов пищеварения у детей и подростков в РФ ежегодно растут. По данным М. Я. Студеникина и А. А. Баранова (1999), в отдельных регионах распространенность составляет от 70-80 до 250 на 1000 детского населения.

Распространенность патологии органов пищеварения среди детей г. Казани за период с 1992 по 1999 гг. выросла с 56,74%о до 155,93%о (в 2,74 раза), а заболеваемость органов пищеварения с 28,92 до 64,06 на 1000 детского населения (в 2,2 раза). В структуре всех выявленных заболеваний у детей города патология органов пищеварения передвинулась с 4-го на 2-е место.

Актуальность патологии органов пищеварения касается не только данной возрастной группы. Она определяет тенденцию формирования патологии у взрослых. Сегодня в РФ каждый десятый взрослый имеет ту или иную хроническую патологию органов пищеварения, а истоки этой патологии находятся в детстве.

В исследованиях различных авторов выделяется актуальность патологии различных отделов пищеварительного тракта: функциональные расстройства желудка — рефлюксная болезнь (Я Д. Витебский, 1991; М.Ю. Денисов, 1997; Kawahara. Н, Dent. J et al, 1997 и др.), гастриты и дуодениты (A.A. Баранов, 1987; П.Л. Щербаков, 1997; М.Я. Студеникин, 1998), язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки (М.М. Богер, 1986; С.И. Паламарчук, 1980; Г.А. Самсыгина, 1997; Gribajcevic М., Krupez Z.et al, 1994; Sherman P.M., 1994 и др.), заболевания пищевода (А.И. Хавкин, 1994; Pittman N.S., Barnard J., 1997).

По мнению Баранова А.А.(1995), Мазурина A.B. (1997), Запруднова A.M. (1988) и других исследователей, существует множество факторов, влияющих на рост числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относят неблагоприятную экологическую ситуацию, социальное неблагополучие семьи, ухудшение качества питания, питьевой воды, вредные привычки, аллергия, частые заболевания и бесконтрольный прием лекарств (Баранов A.A., 1997; Студеникин М.Я., 1998; Дружинина H.A., 1996; Knobeloch L., Ziarnik М. et al, 1994; Выхристюк О.Ф., Щербаков П.Л., Самсыгина Г.А., 1999; Кабанец О. JL, Усанова Е. П., 1999; Белоусова Р.А, Бычкова P.M., Денисенко Н.Ф., 1997). Однако, не найдено исследований о влиянии на показатели заболеваемости динамики численности детского населения, обеспеченности участковыми врачами-педиатрами, охвата специальными методами диагностики. За изучаемый отрезок времени численность детского

населения в городе сократилась в 1,2 раза, число всего зарегистрированных заболеваний увеличилось в 1,8 раз. Расчет показывает, что при сохранении прежней численности детского населения и настоящем числе заболеваний, показатель заболеваемости сократился бы с 60,85%о до 50,55%о, а при прежнем числе заболеваний и настоящей численности детского населения показатель заболеваемости сократился бы до 35,54%о, то есть ведущее влияние на формирование показателя заболеваемости оказывает число заболеваний, но при параллельном изменении исходных величин роль каждой меняется. Известно, что увеличение количества врачей и диагностических возможностей также приводит к росту числа выявленных заболеваний.

Изучению роли этих, а также экологических и социальных факторов посвящено данное исследование.

Цель исследования. Установить особенности распространенности, заболеваемости и эндоскопической картины патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей и подростков школьного возраста в крупном научно-промышленном, культурном центре с учетом динамики численности детского населения, обеспеченности врачами-педиатрами, охвата ФГДС исследованиями, состояния экологических и социальных факторов.

1. Определить степень зависимости динамики показателей заболеваемости и распространенности патологии органов пищеварения от динамики численности детского населения, обеспеченности врачами-педиатрами, охвата ФГДС-исследованиями в районах г. Казани за период с 1992 по 1999 г.г. методом многомерного регрессионного анализа и построения графических линий.

2. Определить степень зависимости динамики распространенности, заболеваемости, диспансеризации детей с гастритами, дуоденитами и язвенной болезнью от динамики численности детского населения, обеспеченности врачами-педиатрами, охвата ФГДС-исследованиями в районах г. Казани за период с 1992 по 1999 г.г. методом многомерного регрессионного анализа и построения графических линий.

3. Установить особенности выявляемое™ воспалительных и язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта у мальчиков и девочек школьного возраста в районах города методом фиброгастроскопии по обращаемости.

4. Выявить особенности эндоскопической картины и локализации патологического процесса верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у

мальчиков и девочек школьного возраста в районах города методом фиброгастроскопии по обращаемости с учетом экологических факторов.

5. Изучить влияние социальных факторов на заболеваемость верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей школьного возраста и подростков методом анкетного опроса родителей.

6. На основании полученных данных вывести формулу расчета количества необходимых ФГДС-исследований у детей.

7. Обосновать рекомендации для направления на ФГДС-исследования и диспансеризацию с учетом пола и возраста школьников.

Научная новизна. Впервые выявлено, . что в крупном научно-промышленном центре на протяжении семи лет стабильно сформировалось три группы районов относительно средне городских показателей по распространенности, заболеваемости и диспансеризации детей с патологией органов пищеварения в целом, а также с патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в одну группу попадают районы с различной экологической ситуацией и качеством питьевой воды, что не позволяет установить их сопричастность к росту патологии.

Впервые, методом многомерного регрессионного анализа, установлена степень зависимости динамики показателей патологии органов пищеварения от динамики численности детского населения, обеспеченности врачами и охвата ФГДС-исследованиями.

Впервые, по данным эндоскопии, выделены три возрастные группы детей: 9-12 лет, 12-15 лет и подростки 15-18 лет, которые отличаются частотой выявляемости, распространенностью патологического процесса и эндоскопической картиной у мальчиков и девочек.

Впервые обращено внимание на высокую частоту язвенных и сочетанных поверхностных и гиперпластических поражений желудка и 12-перстной кишки у детей в трех районах с разной экологической обстановкой и качеством питьевой воды (Кировский, Авиастроительный, Приволжский).

Впервые математически обоснована и составлена формула расчета необходимых ФГДС обследований у детей.

Практическая значимость работы

1. Метод многомерного регрессионного анализа, с графическим построением позволяет определить степень зависимости динамики статистических показателей заболеваемости пищеварительного тракта у детей с динамикой численности детского населения, укомплектованностью врачами-педиатрами, охватом ФГДС-исследований.

2. Высокий процент детей с нормальной слизистой пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки при ФГДС исследовании, особенно у девочек, требует более тщательного их отбора с применением адаптированного анкетного теста.

3. Установленные три возрастные группы детей, отличающиеся по выявляемости, локализации и распространенности эндоскопической картины ориентируют участкового врача-педиатра на амбулаторном приеме на правильную тактику обследования, лечения детей при отсутствии возможности проведения ФГДС исследований.

4. В подростковом возрасте преобладают изолированные поверхностные воспалительные изменения в верхнем отделе пищеварительного тракта. Увеличивается выявляемость язвенных заболеваний преимущественно у мальчиков, снижается выявляемость рефлюксов у мальчиков и повышается у девочек.

5. Выявленные особенности распространенности, заболеваемости и диспансеризации детей с патологией органов пищеварения в районах города с учетом обеспеченности врачами и охватом ФГДС исследованиями являются основой для разработки единой концепции гастроэнтерологической службы города.

6. Разработана формула расчета необходимого числа ФГДС обследований в условиях поликлиники.

7. По материалам исследований написано методическое руководство для врачей поликлиник и студентов педиатрического факультета.

Апробация работы н внедрение результатов.

Результаты исследований доложены на Юбилейной конференции, посвященной 30-летию ЦНИЛ КГМУ (стендовый доклад). (Казань, 1997); конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1998); Конгрессе педиатров России (Москва, 2ООО); городской конференции главных врачей детских поликлиник (Казань, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2001); конференции гастроэнтерологов РТ (Чистополь, 2001).

По материалам исследований составлено методическое пособие для врачей и студентов «Актуальные проблемы детской поликлинической гастроэнтерологии» — Казань. 2001..

Полученные результаты исследований внедрены в работу детских поликлиник № 9, а также используются при обучении студентов педиатрического факультета КГМУ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы (198 наименований, из них 68 зарубежных источников)

Положения, выносимые на защиту

1. Методом многомерного регрессионного анализа выявлена зависимость динамики числа заболеваний органов пищеварения от динамики численности детского населения, обеспеченности врачами-педиатрами и охвата ФГДС исследованиями.

2. Выявлены три возрастные группы детей по частоте выявляемости, распространенности патологического процесса, особенностям эндоскопической картины слизистой верхнего отдела органов пищеварения: 1) с 9 до 12 лет -соотношение язвенных и не язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки 1:22, одинаковая частота изолированных и сочетанных поражений слизистой; 2) с 12 до 15 лет — соотношение язвенных и не язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки 1:14, преобладание сочетанных поражений в районах с промышленными загрязнениями, рост частоты рефлюксов, в эндоскопической картине уменьшаются поверхностные воспалительные изменения, и растет количество гиперпластических изменений слизистой оболочки; 3) подростки с 15 до 18 лет — соотношение язвенных и не язвенных поражений 1:9, резкий рост числа язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки преимущественно у мальчиков, снижается частота рефлюксов, преобладают изолированные поражения слизистой.

3. Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у мальчиков выявляются в 6 раз чаще, чем у девочек.

4. Объем гастрофиброскопических исследований у детей зависит от охвата детей диспансерным наблюдением, численности впервые заболевших и частоты выявляемости патологии при ФГДС обследовании.

Материалы, методы и объем исследований

2.1. Характеристика обследуемых групп

2.1.1. Было проведено обследование 1182 детей в возрасте от 9 до 18 лет из разных районов г. Казани. Совокупная группа детей была представлена равным количеством детей из районов г. Казани, имеющих разную экологическую ситуацию, источники водоснабжения, социально-экономический статус населения, объем и качество медицинской помощи (табл.

Возрастно-половая характеристика обследованных детей.

Возраст и пол Число детей

Казань Приволж ский Кирове кий Авиастроит ельный Новосавин овский Москов ский

Всего, 1182 206 280 184 248 264

мальчики 510 96 132 84 93 105

девочки 672 110 148 100 155 159

9-12 лет, 439 54 118 69 101 97

мальчики 202 22 68 28 39 45

девочки 237 32 50 41 62 52

12-15 лет, 501 96 106 69 112 118

мальчики 192 48 36 34 37 37

девочки 309 48 70 35 75 81

15-18 лет, 242 56 56 46 35 49

мальчики 116 26 28 22 17 23

девочки 126 30 28 24 18 26

2.2. Анкетный опрос родителей

Для уточнения роли социальных факторов было опрошено328 родителей по специально составленной анкете (см. прил.). Математическая обработка проведена с использованием программного пакета «Depend» для обработки вариационных рядов.

Распределение неблагоприятных социальных факторов у детей г. Казани в зависимости от пола, возраста и выявленной патологии (М±ш).

Все дети 9-12 лет 12-15 лет 15-18 лет Девочки Мальчик и

Воспалительные заболевания 9,21Ю,23 7,32+0,54 8,89+0,51 11,24+0,41 8,11+0,55 10,02+0,47

Язвенная болезнь 17,6510,41 14,12+0,22 17,05±0,15 18,89±0,22 19,3510,43 16,16+0,21

Норма 3,14±0,39 2,04+0,31 3,3210,18 5,1810,25 2,16+0,15 4,3710,17

Распределение неблагоприятных социальных факторов у детей г. Казани в зависимости от пола, возраста и выявленной патологии представлено в виде среднего показателя с ошибкой средней (М±т) (табл. 2).

2.3. Фиброэзофагогастроскопические исследования проводились в кабинете эндоскопии при кафедре поликлинической педиатрии КГМУ и детской городской больницы №1 по обращаемости. Для статистической обработки отобрано 1182 протокола на детей в возрасте от 9 до 18 лет из разных районов г. Казани. Эндоскопические исследования проводились эндоскопом Pentax 29F.

2.4. Экологическая ситуация и качество питьевого водоснабжения в районах города Казани оценивалась по данным мониторингового анализа атмосферного воздуха в районах г. Казани, а также анализа питьевой воды, проведенных Казанским центром Госсанэпиднадзора. Выявлено, что в каждом районе города имеются свои неблагоприятные антропогенные факторы и различное качество питьевой воды.

2.5. Статистические показатели.

2.5.1. Проведен анализ годовых статистических отчетов управления здравоохранения г. Казани с 1992 по 1999 гг. в целом по городу и отдельно по каждому району по показателям патологии органов пищеварения.

2.4.2. Динамика детского населения. С 1992 по 1999 год численность детского населения сократилась на 39714 человек. Из 7 районов города только в одном наблюдается прирост населения (главным образом за счет миграции детского население в связи с программой ликвидации ветхого жилья).

2.4.3. Обеспеченность участковыми врачами-педиатрами в целом по Казани составляет 12,51 на 10 ООО детского населения, но различная в районах города (табл. 3).

Динамика обеспеченности участковыми врачами на 10000 детского населенна в районах г. Казани за период с 1994 по 1999 г.

Годы Казань Привол Вахитов Кирове Совет Авиастрои Новосави Моско

жский ский кий ский тельный новский вский

1994 11,11 9,60 11,32 11,37 11,72 9,27 11,75 14,39

1995 11,33 9,72 11,55 11,56 11,59 9,72 12,38 14,76

1996 11,36 9,74 13,43 12,92 10,68 9,89 12,26 13,01

1997 12,26 10,23 14,71 13,01 11,60 12,59 12,95 13,42

1998 12,57 11,53 14,72 13,94 11,50 11,93 13,59 12,61

1999 12,51 11,12 15,67 13,05 11,89 14,36 14,17 13,42

2.4.4. Охват ФГДС исследованиями по г. Казани за период с 1992 по 1999 г. вырос с 25,53 до 35,37 на 1000 детского населения (табл. 4). Специализированная ФГДС служба для детского населения выделена только в 4 районах: Приволжском, Авиастроительном, Новосавиновском, Московском. Сложившаяся ситуация с наличием фиброгастроскопических исследований в детских лечебных учреждениях города и охват этим методом исследования детей не удовлетворяет потребностям, имеющимся в современных условиях. Таблица 4

Динамика охвата ФГДС исследованиями на 1000 детского населения в районах г. Казани за период с 1994 по 1999 г.

Годы Казань Приволжский Авиастроительный Новосавин овский Московский

1994 25,53 15,89 41,34 28,37 142,87

1995 26,05 15,98 43,34 28,20 146,87

1996 26,17 16,11 44,18 29,04 130,00

1997 34,82 25,16 76,43 41,64 128,57

1998 35,21 23,49 94,96 31,05 137,64 ‘

1999 35,37 25,47 89,72 37,85 137,33

2.4.5. Методом многомерного регрессионного анализа был произведен расчет доли влияния динамики детского населения, обеспеченности участковыми врачами, охвата ФГДС исследованиями на динамику показателей заболеваемости, распространенности и диспансеризации в каждом районе г. Казани. Расчет статистических показателей проводился с использованием ПЭВМ Pentium-200, программного пакета Microsoft Office 97 и STATISTIC А’99

Edition: Multiple Regression. Определялся коэффициент множественной корреляции и доля влияния для параметрических факторов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ показателей заболеваемости, распространенности и охвата диспансеризацией детей с патологией органов пищеварения и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта за последние 7 лет в районах города, а также результаты ФГДС исследований детей школьного возраста и опроса родителей позволяют высказать ряд положений о факторах, влияющих на заболеваемость и возрастных, половых особенностях эндоскопической картины. Распространенность, заболеваемость, диспансеризация детей с патологией органов пищеварения в целом по городу растет. Наряду с этим отмечено, что за 7 лет в городе сложилось три группы районов по уровню распространенности, заболеваемости, диспансеризации (рис.1).

300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

□ 1995 г □ 1996 г D1997 Г И1998Г Е1999г

Рис.1. Динамика распространенности патологии органов пищеварения в районах города (%о).

В первую группу вошли три района, где уровень ниже средне городского (Приволжский, Вахитовский, Кировский), во вторую — один Советский район, где уровень равен средне городскому и в третью группу — три района, с высоким уровнем — выше средне городского (Ново-Савиновский, Авиастроительный, Московский) (Р<0,01).

Экологическая ситуация всех изучаемых районов неблагополучна в связи с загрязнением атмосферы промышленными выбросами и автотранспортом, но

это проявляется в разной степени. Снижение качества питьевой воды имеет место в 2-х районах с низкой заболеваемостью (Приволжский, Кировский) и в районе со средней заболеваемостью (Советский).

Подтверждена достоверность выделения трех групп районов и методом компьютерного построения графиков и многомерного регрессионного анализа выявлена высокая сопряженность показателей заболеваемости с динамикой численности детского населения, обеспеченностью врачами-педиатрами и ФГДС исследованиями (г = 0,8 — 0,98). В целом по городу наблюдается наиболее высокая сопряженность динамики детского населения с общим количеством заболеваний и количеством детей на диспансерном учете (57%). Степень влияния динамики численности детского населения, обеспеченности врачами, охвата ФГДС исследованиями на показатели заболеваемости в районах города разная. Ее хаотичность, неоднородность свидетельствует об отсутствии единой доктрины гастроэнтерологической помощи (гастроэнтерологическая ориентация врачей и ФГДС исследования). Анализ показателей распространенности, заболеваемости и диспансеризации детей с гастритами, гастродуоденитами и язвенной болезнью в городе позволил выделить только две группы районов: 3 района с низким показателем (Приволжский, Вахитовский, Кировский) и 4 района — с показателем выше средне городского уровня. В целом по городу и по каждому району в отдельности отмечается прогрессирующий рост воспалительных и язвенных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. При этом растет доля этой патологии в сумме всех заболеваний органов пищеварения (с 24,80 ± 0,31% до 34,68 ± 0,37%). На протяжении 7 лет высокий уровень отмечался в Приволжском районе (46,23 ± 0,9%), в 2 раза выросла в Кировском районе, самый низкий в Авиастроительном районе (26,29 ± 0,95%). По другим районам она увеличилась с 7,9 ± 0,5 — 27,34% до 30,22 ± 1,27 — 39,75 ± 0,89%. По-видимому, это связано с качеством диагностики. Показателем качества диагностики патологии верхнего отдела пищеварительного тракта является стабилизация соотношения воспалительных и язвенных заболеваний. Если до 1997 года оно колебалось от 13:1 до 26:1, то за последнее время от 16:1 до 14:1. Несмотря на повышение качества диагностики патологии верхнего отдела ЖКТ, доля воспалительных и язвенных заболеваний в сумме всех заболеваний органов пищеварения в районах города разная. Она самая высокая в районе с низкой общей заболеваемостью (Приволжский) и самая низкая в районе с высокой общей заболеваемостью (Авиастроительный). В 2 раза увеличилась в Кировском районе (низкая общая заболеваемость) и Советском (средняя общая

заболеваемость). Многомерный регрессионный анализ и графическое построение в целом по городу выявил высокую сопряженность заболеваемости (94,27%), распространенности (97,69%) и диспансеризации (97,92%) детей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с динамикой численности детского населения, обеспеченностью врачами и ФГДС исследованиями. Отмечена следующая закономерность. При увеличении обеспеченности врачами до 12,26 — 12,51 на 10000 детского населения и охвате ФГДС исследованиями до 34,85 — 35,37%о, отмечается стабилизация доли гастродуоденитов в пределах 34,82% — 35,37%, доли язвенной болезни в пределах 2,29% — 2,58%, а совокупной доли гастродуоденитов и язвенной болезни в пределах 39,49 — 40,4% и соотношения гастродуоденитов и язвенной болезни от 16,25:1 до 14,53:1 (ранее 20,39:1).

И га стр. и ЯБ всего гастр. и ЯБ впервые

^♦»Число дисп с гастр. и ЯБ —О—Население

Рис.2. Динамика численности детского населения, укомплектованности участковыми врачами-педиатрами, охвата ФГДС исследованиями и динамики заболеваемости, распространенности, диспансеризации детей с гастритами и язвенной болезнью детей города.

Размещение графических линий в целом по городу показывают высокую сопряженность выявляемости заболеваний с динамикой детского населения, численностью врачей и охватом ФГДС исследования (г = 0,99). (Рис. 2)

Однако высокая сопряженная зависимость изучаемых показателей в отдельных районах города отличается (табл. 5).

Показатель сопряженности динамики распространенности, заболеваемости, диспансеризации детей с патологией верхнего отдела ЖКТ с динамикой численности детей и медицинским обслуживанием (%).

Привол Вахитов Кировск Совет Ново- Авиастро Московс

Показа жский ский ий ский Савиновский ительный кий

Распростра 97,66 78,63 75,41 90,00 82,88 96,84 88,76

Заболевав 94,27 30,82 70,62 94,78 42,34 88,36 88,05

Диспансер 97,42 20,44 75,72 91,00 95,28 99,12 72,74

Приволжский район. Отмечается высокая сопряженность динамики, распространенности (97,66%), заболеваемости (94,27%), диспансеризации (97,42%) детей с патологией верхнего отдела ЖКТ с отрицательной динамикой численности детей, обеспеченностью врачами, охват ФГДС. Высокая укомплектованность врачами и ФГДС служба привели к выявляемости гастритов и язвенной болезни, доля которых в патологии органов пищеварения самая высокая. Подъем заболеваемости в 1998-99 гг. связан с прочими причинами.

В Вахитовском районе сопряженность динамики заболеваемости (30,82%), диспансеризации (20,44), распространенности (78,61 %) с динамикой детского населения, количеством врачей и ФГДС службой — низкая. При хорошей укомплектованности врачами заболеваемость гастродуоденитами и язвенной болезнью были низкие вследствие отсутствия ФГДС. Страдает качество диагностики, о чем свидетельствует высокое соотношение гастродуоденитов и язвенной болезни (58:1; 25,8:1). Остается низкой доля гастритов и язвенной болезни в патологии органов пищеварения (7,11% -14,88%).

Кировский район. Продолжается снижение численности детского населения и отсутствует ФГДС служба, численность врачей увеличилась. Доля влияния динамики численности детей на показатели распространенности (75,41%), заболеваемости (70,62%) и диспансеризации (75,72%) средние. Повышение укомплектованности врачами привело лишь к увеличению доли гастритов в патологии органов пищеварения, но район является неблагополучным по экологическим факторам и качеству питьевой воды. Отсутствие специальной диагностики приводит к низкому качеству

диагностики, что проявляется в низком соотношении язвенной болезни и гастритов.

Советский район имел стабильную численность детей, рост отмечался только в 1999 году. Низкая укомплектованность врачами, отсутствие ФГДС службы — все эти константы имеют высокую корреляционную связь с распространенностью (90,00%), заболеваемостью (94,78%), диспансеризацией (91,00%). Часть района снабжается водой высокой жесткости, чем обусловлена, по-видимому, высокая доля гастродуоденитов.

В Ново-Савиновском районе два отрицательных фактора — это снижение численности детей, неустойчивая ФГДС служба, поэтому влияние этих факторов на распространенность (82,88%), заболеваемость (42,34%), диспансеризацию (95,28%) очень разная. Сохраняется высокая доля гастритов и высокое соотношение гастритов с язвенной болезнью. В районе высокая загрязненность автотранспортом.

В Авиастроительном районе отрицательная динамика детского населения, хорошая укомплектованность врачами, организована ФГДС служба. Эти факторы оказывают сильное влияние на распространенность (96,84%), заболеваемость (88,36%), диспансеризацию (99,12%). Все это сказалось на улучшении качества диагностики. Соотношение гастритов и язвенной болезни снизилось с 47,11:1 до 23,03:1. Снизилась заболеваемость гастродуоденитами и язвенной болезнью.

Московский район имеет нестабильную динамику детского населения. Ведущими факторами, влияющими на патологию верхнего отдела ЖКТ, являются хорошая укомплектованность врачами и организация ФГДС службы. Влияние всех факторов на показатели распространенности (88,76%), заболеваемости (88,05%) и диспансеризации (72,74%) высокие. В районе удалось сократить долю гастродуоденитов и язвенной болезни в структуре всей патологии органов пищеварения.

Анализ динамики распространенности, заболеваемости и диспансеризации детей с патологией верхнего отдела ЖКТ с динамикой численности детей, обеспеченностью врачами и охватом ФГДС исследованиями показал, что в Советском районе показатели заболеваемости связаны с низкой обеспеченностью врачами, а в Московском районе — с высокой обеспеченностью врачами и охватом ФГДС исследованиями. Динамика численности детского населения в этих районах стабильная и, по данным математических исследований, не влияет на показатели заболеваемости. В остальных пяти районах наблюдается сопряженная

корреляционная связь между показателями динамики заболеваемости и динамики численности детей, обеспеченностью врачами и охватом ФГДС исследованиями.

Выявляемость патологии верхнего отдела пищеварительного тракта путем ФГДС исследований.

Методом ФГДС исследования детей по обращаемости установлен ряд общих и частных явлений в районах города. Во-первых, у 17,48% — 25,54% детей патология не выявляется. Самая высокая выявляемость язвенной болезни в Авиастроительном районе (7,07%). В трех районах города (Кировский, Авиастроительный, Ново-Савиновский) соотношение язвенных и воспалительных заболеваний, по данным годовых статистических отчетов, в 2 раза превышает соотношения, выявленные при сплошной ФГДС. Это свидетельствует о слабой повседневной диагностике этой патологии.

Установлено, что язвенная болезнь у мальчиков регистрируется в 6 раз чаще, чем у девочек. Возрастные особенности выявляемой патологии у мальчиков и девочек заключаются в следующем:

У девочек школьного возраста преобладают воспалительные заболевания (р<0,05), а число язвенных заболеваний в 10 раз меньше, чем у мальчиков.

Установлена достоверная возрастная динамика соотношения язвенных и воспалительных заболеваний у школьников города:

1. Младший школьный возраст: 4,29%: 95,71%. (1:22)

2. Средний школьный возраст: 6,63%: 93,37%. (1:14)

3. Старший школьный возраст: 10,24%: 89,7%. (1:9)

Отмечены некоторые возрастные особенности выявляемое™ язвенной болезни в районах города: в Кировском и Московском с 9-летнего возраста; в Авиастроительном и Ново-Савиновском с 12-летнего возраста; в Приволжском с 15-летнего возраста.

Эндоскопические варианты поражений верхнего отдела пищеварительного тракта у детей города по даннъш ФГДС исследований.

В целом по городу у детей школьного возраста изолированные и сочетанные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта встречаются с одинаковой частотой (соответственно 52,66 ± 1,08% и 47,34 ± 1,15%). Наиболее частое сочетание эндоскопической картины гастрита и дуоденита (46,06 ± 1,45) и только в 1,28 ± 0,33% выявлено три локализации процесса: пищевод, желудок, 12-перстная кишка. Высокий процент сочетанных поражений свидетельствует о том, что у половины выявленных детей тяжелый распространенный патологический процесс. Сравнительно мало сочетанных поражений в Приволжском районе (44,3 ± 1,40%; р<0,05), достаточно высокий уровень в Авиастроительном районе (50,80 ± 0,85%; р<0,05).

Кировский район отличается самой высокой совокупной долей изолированных и сочетанных поражений (72,00 ± 1,25%; р<0,05). Этот район следует отнести к группе тяжелых поражений, хотя статистическая заболеваемость здесь низкая.

У детей чаще всего поражается желудок — это изолированные и сочетанные гастриты (82,37 ± 1,23%). На втором месте — изолированные и сочетанные дуодениты (47,33 ± 1,03%), причем сочетанные в 2,85 раза чаще, чем изолированные. В то время как сочетанные гастриты только в 1,35 раза чаще изолированных. Все это свидетельствует о том, что в школьном возрасте доминируют дуодениты.

Изолированные и сочетанные эзофагиты у детей встречаются с одинаковой частотой (1,04 ± 0,30% -1,28 ± 0,33%). К сожалению, ни в одном из 1800 направлений на ФГДС, нет упоминаний об эзофагите. Частота эзофагитов увеличивается с возрастом: 9-12 лет — 1,29 ± 0,33%; 12-15 лет — 3,22 ± 0,48%; 15-18 лет — 2, 21 ± 0,45% (р<0,05). Самая высокая выявляемость эзофагитов в Кировском (4,00 ± 0,35%; р<0,05) и Авиастроительном (6,39 ± 0,47%; р<0,05) районах.

Эндоскопические варианты поражений желудка и 12-перстной кишки позволяют судить о глубине и распространенности патологического процесса.

В делом по городу, наиболее часто встречается три эндоскопических варианта повреждения слизистой желудка и 12-перстной кишки: 1)поверхностный; 2)гиперпластический; 3) сочетанный поверхностный и гиперпластический. Эрозивные варианты повреждения слизистой встречаются редко с одинаковой частотой в желудке и 12-перстной кишке. Атрофический вариант был в одном случае из 1182 обследованных детей.

При анализе фиброгастроскопической картины установлены некоторые возрастные и половые особенности поражений желудка и 12-перстной кишки. На протяжении школьного периода частота сочетанных поверхностных повреждений желудка и 12-перстной кишки сокращается в 2 раза (с 15,48±1,19% до 7,43±0,86%; р = 0,02). При этом в 3 раза увеличивается частота поверхностных поражений 12-перстной кишки (с 3,10 ± 0,52% до 8,91 ± 0,94%; р = 0,005). Параллельно, более чем в 2 раза, увеличивается частота язвенных поражений 12-перстной кишки (с 4,33 ± 0,67% до 10,40 ± 1%; р = 0,04). При этом число поверхностных повреждений желудка уменьшается в 2 раза (с 15,17 ± 1,18% до 6,44 ± 0,81%; р = 0,013). Эрозивные поражения желудка и 12-перстной кишки встречаются редко, но наблюдается медленные рост поражений 12-перстной кишки.

Большую долю поражений желудка и 12-перстной кишки составляют поверхностные и гиперпластические варианты, преимущественно у девочек, частота которых не меняется с возрастом. У девочек в 5 раз реже язвенные поражения.

Установлено, что наиболее высокий уровень сочетанных поверхностных и гиперпластических гастродуоденитов в Кировском районе, а язвенных поражений в Кировском, Приволжском, Авиастроительном районах (7,06 ± 0,84 — 9,49 ± 0,96%; р = 0,05).

Рефлюксы. При ФГДС исследовании 1182 детей у 20,32±1,17% выявлены рефлюксы. Ни у одного ребенка в направлении не было указаний на эту патологию.

Наиболее часто встречается дуоденогастральный рефлюкс (17,08 ± 1,1%, в половине случаев) в сочетании с поверхностным гастритом (от 50 до 53%) и преимущественно у девочек.

В подростковом возрасте число дуоденогастральных рефлюксов увеличивается преимущественно у девочек (до 23,13 ± 1,22%). Это связано с особенностями вегетативной нервной системы.

Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается редко, также преимущественно у девочек: от 0,42 ± 0,19% в 9-12 лет и 6,35 ± 0,71% в 15-18 лет.

У всех детей с гастроэзофагеальным рефлюксом имелся дистальный поверхностный эзофагит.

Анкетный опрос 328 родителей детей с вйявленной патологией верхнего отдела ЖКТ позволил заключить, что ведущими неблагоприятными факторами для развития патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки являются питание и стрессовые ситуации.

Полученные статистически подтвержденные результаты позволяют заключить, что на территории г. Казани отмечается рост патологии органов пищеварения и в частности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В значительной мере динамика роста заболеваемости определяется отрицательной динамикой демографии детского населения, укомплектованностью врачами и охватом ФГДС исследованиями. Все районы города отличаются по уровню заболеваемости, распространенности патологического процесса и эндоскопической картине верхнего отдела ЖКТ с ее возрастными и половыми особенностями.

В отдельных районах четко прослеживается неблагоприятное влияние экологических факторов и качества питьевой воды.

Анализ заболеваемости в условиях крупного города должен проводиться с использованием многомерного регрессионного анализа и графического анализа. Представленная ситуация заболеваемости органов пищеварения у детей города требует совершенствования гастроэнтерологической помощи детям.

1. Распространенность, заболеваемость, диспансеризация детей с патологией органов пищеварения в крупном промышленном городе за последние 7 лет увеличилась в 2-3 раза. Существенное влияние на этот процесс оказывают динамика численности детского населения, обеспеченность врачами-педиатрами, охват инструментальными методами обследования (р<0,05).

2. Распространенность гастритов, дуоденитов и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки у детей в городе и их доля в структуре всей патологии за последние 5 лет увеличились. Ведущее влияние на этот процесс оказывают динамика численности детского населения, обеспеченность врачами-педиатрами, охват инструментальными методами обследования 0X0,05).

3. За последние 7 лет все районы города по уровню патологии органов пищеварения, а также * по распространенности, заболеваемости, диспансеризации детей с гастритами, дуоденитами и язвенной болезнью распределились в 3 группы районов: Показатели ниже средне городского уровня (Приволжский, Вахитовский, Кировский). Показатель средне городской (Советский). Показатели выше средне городского уровня (Ново-Савиновский, Авиастроительный, Московский).

В одну группу попадают районы с различной экологической ситуацией и качеством питьевой воды, что не позволяет установить их сопричастность к росту патологии. Однако по данным эндоскопического обследования выявлено, что в районах с выраженным экологическим неблагополучием преобладают распространенные сочетанные поражения желудка, пищевода и 12-ти перстной кишки, что свидетельствует о тяжести патологического процесса.

4. У каждого 5-го ребенка при фиброгастроскопии по обращаемости не выявляется патология, особенно у девочек младшего школьного возраста.

5. По частоте выявления язвенных и воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта и распространенности патологического процесса выделяются три возрастных периода:

□ с 9 до 12 лет: эндоскопическая картина характеризуется преобладанием воспалительных поражений желудка и 12-ти перстной кишки, одинаковая частота изолированных и сочетанных, преимущественно поверхностных, поражений. Большой процент детей без патологии.

а С 12 до 15 лет: сочетанные поражения начинают преобладать преимущественно в неблагоприятных промышленных районах. Растет частота

выявляемое™ рефлюксов и язвенных поражений 12-ти перстной кишки, уменьшается частота поверхностных воспалительных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

□ С 15 до 18 лет: преобладают изолированные заболевания, снижается частота выявления рефлюксов и поверхностных воспалительных поражений желудка и 12-ти перстной кишки, растет частота язвенных поражений 12-ти перстной кишки. Сохраняется большее число необоснованных направлений на ФГДС у девочек.

6. Дуоденогастральный рефлюкс — состояние, встречающееся преимущественно у девочек школьного возраста. Чаще сочетается с поверхностным гастритом. Эндоскопические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей школьного возраста встречается редко.

7. По данным опроса родителей наиболее частым фактором у детей с патологией пищевода, желудка и 12-перстной кишки назывались психоэмоциональные ситуации в школе и в быту.

8. Предложенная формула расчета необходимых гастрофиброскопических исследований у детей с учетом распространенности и выявляемое™ патологии верхнего отдела ЖКТ поможет руководителям здравоохранения в планировании приобретения диагностического оборудования.

1. При изучении распространенности, заболеваемости, диспансеризации детей с патологией органов пищеварения и заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в динамике за несколько лет следует использовать многомерный регрессионный анализ с последующим сопоставлением графических линий.

2. При выяснении причин роста заболеваемоста органов пищеварения у детей школьного возраста следует учитывать динамику детского населения, обеспеченность врачами-педиатрами и охват ФГДС исследованиями, так как каждый из этих факторов оказывает влияние на показатели заболеваемости, распространенное™ и диспансеризации.

3. Отбор детей для ФГДС исследований следует проводить с учетом возраста, пола ребенка и результатов адаптированного анкетного теста.

4. При планировании необходимого количества ФГДС исследований предлагается формула расчета:

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пигалов А.П., Тухватуллин А.М «Роль инструментальной диагностики заболеваний желудка у детей в условиях детской поликлиники» Тезисы докладов научной конференции «Современные методы исследования в клинике и эксперименте»,. Казань, 1997, Часть 2, с.55.

Смотрите еще:

  • Как хранить очищенные кишки Как хранить очищенные кишки Полезная информация Натуральные оболочки подлежат хранению и транспортировке только в консервированном виде (консервированные поваренной солью, посолочной […]
  • Дно пищевода Дно пищевода 1 - слизистая оболочка 2 - подслизистая оболочка 3 - мышечная оболочка 4 - адвентициальная оболочка 5 - эпителий 6 - собственная пластинка слизистой оболочки 7 - мышечная […]
  • Ребенку 4 месяца не хочет лежать на животе Ребенку 4 месяца не хочет лежать на животе думаю с сидением проблем не будет, а вот ползать начнет позднее ровестников. не разделяю мнение тех, кто считает, что не ползал и ладно.. […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]
  • Акупунктура при язве желудка Акупунктура и иглоукалывание аппаратом "Эледиа" Категории раздела Лечение Язва желудка и двенадцатиперстной кишки методом электроакупунктуры с помощью прибора "Эледиа" Перечень […]